本文作者为中国医院PICU裴亮、刘春峰，本文已经发表在《儿科学大查房》年第七期。
急性胰腺炎是儿童常见的危重症之一，根据临床表现可分为轻型急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）和重型急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）。通过内科综合治疗，MAP大都可治愈，但SAP起病急、进展快，易发生急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）、多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）、胰腺坏死及脓肿等严重并发症，即使积极手术治疗，病死率仍较高。连续性血液净化（continuousbloodpurification，CBP）能够非选择性清除多种促炎因子，预防MODS的发生，并能迅速降低血胰酶水平，减轻胰液对组织器官的直接化学损伤，改善患儿临床症状。对于SAP伴严重并发症的患者，可行CBP辅助治疗。
1.病例介绍
患儿男，11岁，因“持续腹痛1d”入院。患儿入院1d前暴饮暴食后出现腹痛伴间断性呕吐，于我院门诊进行检查：淀粉酶（AMY）U/L（参考值40~U/L），血脂肪酶.7U/L（参考值0~60U/L），尿淀粉酶U/L（55~U/L）。腹部彩超示：胰腺略大，回声粗糙，盆腔大量积液，脂肪肝。住院后患儿出现“休克、腹膜炎”转入儿科重症监护治疗病房（PICU）。患儿既往体健。
入院查体：体温（T）39.0℃，脉搏（P）次/min，呼吸频率（RR）40次/min，血压（BP）90/68mmHg（1mmHg=0.kPa），体重（W）60kg，意识模糊，周身皮肤黏膜无黄染，颈软，气管居中，双肺听诊呼吸音弱，闻及细湿啰音，心音有力，心律齐，腹胀，上腹及左上腹部腹肌紧张，有触痛，叩诊呈鼓音，左下腹有明显压痛，腹部脐周分别可见Grey-Turner征和Cullen征，肝脾肋下未及，毛细血管再充盈时间为5s，余未见异常。
实验室检查：血常规：白细胞（WBC）25.7×/L，中性粒细胞比例79.2%，淋巴细胞比例9.5%，红细胞（RBC）6.0×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）×/L。C反应蛋白（CRP）mg/L（参考值0~8mg/L）。血气离子分析：酸碱度（pH）7.，动脉血氧分压（PaO2）44.5mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）44.5mmHg，Ca2+0.89mmol/L，碱剩余（BE）-16.8mmol/L提示失代偿性代谢性酸中毒，血糖8.9mmol/L（参考值3.9~6.11mmol/L），血乳酸6.57mmol/L（参考值0.7~2.1mmol/L）。AMYU/L，血脂肪酶.2U/L。肝肾功心肌酶谱：总蛋白66.2g/L（参考值60~83g/L），白蛋白39.2g/L（参考值35~53g/L），丙氨酸转氨酶（ALT）U/L（参考值0~40U/L），天冬氨酸转氨酶（AST）U/L（参考值5~34U/L），肌酸激酶（CK）U/L（参考值29~U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）14U/L（参考值0~24U/L），肌酐66.3μmol/L（参考值59~μmol/L），尿素氮10.05mmol/L（参考值3.0~9.2mmol/L）。凝血酶原时间（PT）13.0s（参考值10.5~13.5s），活化部分凝血酶原时间（APTT）25s（参考值21~37s），D-二聚体（DD）μg/L（参考值0~μg/L），纤维蛋白原降解产物（FDP）75mg/L（参考值0~5mg/L）。肌钙蛋白I：0.08μg/L（参考值0~0.04μg/L），血清CK-MB同工酶质量：1.3μg/L（参考值0~6.3μg/L）。
影像学检查：腹部增强计算机体层摄影（CT）检查（病程第4天）：胰腺体积增大，以胰腺体、尾部显著，其内密度不均，增强扫描胰腺明显不均匀强化，胰腺体、尾部可见低密度未强化区，胰周多发渗出密度影（见图）。Balthazar分级：D级；腹部增强CT（病程第15天）：胰腺体积增大及胰腺体、尾部密度不均改变基本同前，强化方式同前，胰周渗出较前减少，盆、腹腔液性密度影较前减少。腹部增强CT（病程第25天）：胰腺体、尾部不规则低密度病变较前略缩小，胰周及腹腔内渗出、积液较前吸收（见图）。腹部增强CT（病程第38天）：胰腺体积较前略小，胰腺体、尾部不规则低密度影基本同前，胰周及腹腔内渗出、积液较前略减少。
2.诊疗经过
患儿在普通病房住院过程中病情进展迅速出现休克，急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）及多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）转入PICU治疗。转入PICU后急性病理生理学和长期健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分：28分，予重症监护，立即予机械通气辅助治疗，并在脉搏指数连续心排血量监测（pulseindexcontinuouscardiacoutput，PICCO）下给予多巴酚丁胺和多巴胺强心升压治疗；并积极予脏器支持治疗，维持内环境稳定，禁食水，胃肠减压，抑制胃酸分泌，应用生长抑素（思他宁）抑制胰液分泌，静脉输注营养药物；镇痛解痉；因CRPmg/L，存在腹膜炎体征，考虑继发严重感染给予美罗培南联合万古霉素治疗。
转入PICU后13h开始行持续性静脉-静脉血液滤过（continuousveno-venoushemodiafiltration，CVVHDF）治疗，血管通路采用常规局部麻醉下股静脉穿刺，单针双腔管置管术；血液通路：均行股静脉双腔置管，置换液为自制配方：生理盐水mL＋5%葡萄糖注射液mL＋5％碳酸氢钠mL＋25％硫酸镁3.2mL＋10％氯化钾12mL，每组使用置换液时外周静脉同时使用10％葡萄糖酸钙20mL＋5％葡萄糖注射液20mL。透析液为1.5%透析液0mL+10%氯化钾6mL，并根据血清钾浓度调整氯化钾量。抗凝：每4~6小时监测活化凝血时间（ACT），并控制在~s，用肝素持续抗凝，维持量为5~20U·kg-1·h-1。滤过剂量为20mL·kg-1·h-1，透析液速度为每分钟5~10mL/m2，血流速度~mL/min。CVVHDF治疗持续.5h。CVVHDF治疗前，AMYU/L、CRPmg/L、APACHEII评分28分；治疗24h后分别下降至.9U/L、mg/L、26分；治疗48h后分别下降至82U/L、12.2mg/L、19分；治疗72h后分别下降至61U/L、17.9mg/L、18分；治疗结束时为65U/L、12.5mg/L、5分；CVVHDF治疗72小时后患儿脱离呼吸机。治疗23d后开始空肠喂养，空肠喂养10d后经口进食，共治疗40d后痊愈出院。
出院诊断：重型急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）；重症脓毒症；腹膜炎；低钙血症。
患儿出院1月后随访血生化检查正常，胰腺增强CT提示胰腺体积较疾病初期明显缩小，胰周及腹腔内渗出、积液较前略减少，可见实质密度不均。
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