药物本身及其代谢物都可能形成结晶导致假性结石,常见为药源性泌尿道结石,如在肾小管、肾盏、肾盂、输尿管或膀胱内结晶形成,导致结晶体肾病。
导致药源性结石的危险因素有:
药物日剂量高、溶解度低、罕见药物晶型(大小和形状)、药物或代谢物大量经过尿道或者胆道排泄、合用药物导致药动学特性的改变。
而患者原有的泌尿道系统或胆道结石病史也会使发病风险升高,药源性结石的成因极容易被忽视或误诊,我们应保持警惕。
可能导致「药源性肾结石」的药物
磺胺类药物
主要从肾脏中以原型药及代谢物的形式排泄,其原型和乙酰化代谢物在常规尿pH下溶解度低,容易结晶析出,特别是SMZ、磺胺嘧啶、柳氮磺砒啶(4-8g/d)大剂量使用时,可能导致肾结石,严重者甚至肾衰竭。
喹诺酮类药物
可能导致结晶尿或者管型尿,临床表现可能为血尿、蛋白尿、血尿素氮和肌酐升高。
特别是在大剂量用药或尿液pH升高时,发生结晶的风险提高。
头孢菌素
主要是头孢曲松,其60%以原型经尿液排出。头孢曲松易与体内的钙离子结合形成不溶性的钙盐复合物,易沉积于肾脏,多见于儿童患者,在常规剂量下即可发生,大剂量(日剂量≥2g/d或mg/kg/d)下风险增高。
利尿剂:
氨苯蝶啶日剂量超过-mg时,容易出现肾结石;患者也常具有肾结石病史、少尿、高龄、肾低灌注等。
使用呋塞米的患者合并pH增高、长期低钾所致的代谢性碱中毒,会使其发生药源性结石的风险增高。
钙剂和维生素D
两者联用时,在隐匿型高钙尿症群体中好发肾结石,对于绝经后妇女联合使用两药用于预防骨质疏松症时应特别重视。
为预防其发生,应在服用过程中定期随访尿钙排出量,当出现尿钙过高时考虑替代疗法。
碳酸酐酶抑制剂
包括乙酰唑胺、醋甲唑胺等,常用于降低眼压,使用此类药物的患者肾结石发生率可达10%。
其作用于近端肾小管,促使枸橼酸盐离子再吸收导致低枸橼酸盐尿,同时尿pH值升高,是诱发结石的风险因素。
新型抗癫痫药物,托吡酯和唑尼沙胺也有碳酸酐酶抑制剂特性,也可能诱发结石。
抗痛风药物
别嘌醇及其代谢物都由肾排出体外,两者均可形成结石;与尿酸化药同时使用,亦可增加肾结石形成的可能性。
所以使用期间应多饮水,并使得尿液呈中性或碱性以利于尿酸排泄。
苯溴马隆,促进尿酸排泄,对于痛风患者,有继发尿酸性肾结石的风险,因此应该增加饮水量,必要时酌情给予碳酸氢钠,促使尿液碱化。
应对措施
若怀疑为药源性泌尿系统结石,应及时采取减量、停药或更换怀疑药物等措施。
一般直径小于4mm的光滑结石,90%可以排出,对于小于6mm、光滑的、无尿道梗阻及感染的,亦可采用保守药物治疗。主要药物包括噻嗪类利尿药、别嘌醇、枸橼酸钾等。
具体措施如下:
低枸橼酸尿、高别嘌醇尿、肾小管酸中毒或尿pH低,可给予枸橼酸钾碱化尿液;尿酸结石患者可口服别嘌醇和碳酸氢钠;对于继发的尿路感染,予以对应治疗;对于体积更大、情况更复杂的结石可采取外科治疗。
避免此类药物长期大剂量使用,使用时应增加液体摄入,在排除禁忌的情况下,服药时日饮用水量至少0ml,送服用水应达到ml。
应保持适宜的尿液pH,草酸钙结石患者应减少摄入浓茶、菠菜、番茄等高草酸含量食物;高尿酸患者应少食用动物内脏、肉类、海鲜、大豆制品等高嘌呤食材。
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本文首发于临床用药
编辑:杨洁|刘海洋
投稿邮箱:yangjieamanda
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