本文作者为首都医科医院眼科于刚、蔺琪、施维、曹文红、崔艳辉、张诚玥、胡曼和吴倩，本文已经发表在《儿科学大查房》年第九期。
综述目的儿童先天性泪道阻塞临床发病率很高，本文回顾国内外相关研究的同时，结合多年临床治疗经验，提出儿童泪道疾病规范化治疗的个人见解及建议。
综述方法对近期与儿童先天性泪道疾病相关的文献进行检索与回顾，总结儿童泪道疾病的发病特点、治疗时机，以及目前国际上常用的各种治疗方法及其适应证。
最新进展泪道探通失败后泪道插管的方法主要包括Crawford泪道插管术和Ritleng泪道插管术。而泪道球囊术在治疗鼻泪管阻塞方面也取得了一定的效果。鼻窦内窥镜下经鼻泪囊鼻腔造口术（DCR）联合置管术是泪道手术新的选择。
总结对于先天性泪道疾病，目前国内尚缺乏规范统一的治疗方法。对于泪道阻塞患儿保守治疗后，建议于患儿4~6月龄时进行探通等方法治疗；对于伴较重的结膜炎、急性泪囊炎等合并症的患儿，泪道探通的时间应该灵活掌握，对于边远地区、医疗条件较差的患儿，可以依据患儿病情轻重、阻塞部位及家长对治疗的依从性，较灵活掌握泪道探通或插管等手术介入方式及手术时间。
引言
先天性泪道疾病，特别是先天性泪道阻塞及其伴发的新生儿泪囊炎是发病率极高的儿童先天性眼病。据年的报道，1岁以内的婴幼儿泪道疾病发生率高达20％，其中6％的患儿被诊断为先天性泪道阻塞[1,2]。年，李绍珍在眼科全书中报道中国婴幼儿先天性泪道阻塞发病率达到5%~6％[3]。全国每年出生新生儿约万，北京市每年出生新生儿约10万，以6％的患病率计算，全国每年的患儿数为万，仅北京市的患儿数就达到例。可以说，儿童先天性泪道疾病的治疗绝非一个小工程。
目前，国内能够系统开展医院数量很少，医院对诊断治疗方案和手术时机的把握也不尽相同，加之国内家长对于婴幼儿泪道疾病治疗的一些错误认识，常常使许多患儿错过泪道手术治疗的最佳时机，造成泪道疾病迁延不愈，继发急、慢性泪囊炎，甚至导致泪囊瘘，给患儿带来极大痛苦，同时也为家长增加了一定的精神及经济负担。因此，明确先天性泪道疾病保守治疗的方法及时间、把握泪道重建手术干预介入的时机、选择合适的泪道手术治疗方法，针对不同类型的泪道疾病以及患儿既往病史，并掌握合理的保守治疗时间，选择适宜的手术干预方式成为小儿眼科一项非常急迫的工作。
先天性泪道疾病的治疗时机
国外文献中有大量1岁以内婴幼儿泪道阻塞可以自愈的报道，自愈率与手术干预的时间直接相关，治疗时间过早或过晚都不利于患儿转归。据统计，3月龄者自愈率为80%~90%，6月龄为68%~75%；9月龄为36%~57%，随着年龄的增加，自愈率逐渐下降[4，5]。MacEwen等[1]随机对连续出生的例新生儿进行了1年的观察，发现例（20％）新生儿有泪道疾病，其中95％出现症状，在总患儿群中，1岁以内自愈率为96％。国外报道的自愈率明显高于国内，可能与观察早、发现早、就医早及治疗早有关，且与所报道的高发病率是一致的。国内的患儿，尤其是边远地区者，因为就医理念的不同，缺乏常规的眼部医疗保健，许多6个月内自愈的患儿基本无就医经历，真正于门诊就诊的大多已经并发结膜炎症以及程度较重的泪囊炎，属于可自愈群体之外的范畴。即使是70%~90％的自愈率，还有10%~30％患儿的病情会进展，且如果长时间不治疗，泪囊长久扩张使泪囊壁失去弹性，日后即使泪道通畅，仍然可能存在流泪症状；而且泪囊脓性分泌物不断排入结膜囊，还会加重结膜慢性炎症。在疾病发展的过程中可能会出现如急性泪囊炎、眶蜂窝织炎、泪囊瘘等，甚至会出现危及婴幼儿生命的严重并发症，因此适时适度的保守治疗非常关键。
保守治疗方法
保守疗法的3部曲是指泪囊按摩、局部用药、泪道冲洗，正确的保守治疗有助于促进鼻泪管开口处哈氏瓣的破裂。对于泪囊按摩的手法，在临床上多年来未能规范，医师给家长做示范时，手法种类繁多，Kushner[6]通过对大样本病例观察证明，对阻塞膜处的按摩比其他位置按摩以及不按摩都更有利于促进痊愈。其后，首次将按摩方式规范化：即用食指按住泪囊上方按压，通过增加泪囊内压力使力向下传导，挤压泪道，继而引起膜的破裂。家长按摩手法直接关系到泪囊炎保守治疗的治愈时间，因此建议应该规范泪囊按摩的手法。
另一个点是抗生素的应用。对于需要保守治疗的儿童，有些医师建议长期滴用抗生素眼药，甚至有滴用抗生素数年的案例，目前无任何临床试验能够证明局部滴用抗生素治愈泪道阻塞。相反，不少专家认为长期使用抗生素会使得眼局部正常菌群被耐药菌替代，由于婴幼儿免疫系统尚未发育完全，对耐药菌的抵抗清除能力更差，抗生素眼药被黏膜吸收，极易造成各种抗生素的并发症，因此在疾病的早期抗生素完全没有使用的必要[7,8]。而对于并发泪囊炎及结膜炎的患儿，则应该合理、酌情使用眼药[7]。
最常用的泪道探通术
先天性泪道阻塞经过保守治疗失败后，往往需要泪道探通术以及泪道插管术等多种泪道手术重建泪道。但是由于婴幼儿泪道组织解剖结构变异较多，手术视野极小，术中患儿的可控性差，要求手术医师经验丰富，手术难度大，医院多不开展此类手术，医院由于眼科技术实力和手术条件的限制往往只能开展泪道探通等前期的治疗手段。由于就诊患儿数量大，以及治疗经验比较丰富，医院医师对泪道探通医院要相对积极，使得接受探通治疗的患者年龄也越来越小。
当泪道探通技术娴熟时，不会对儿童泪道造成损伤，且泪道探通后，患儿流泪、流脓症状消失，泪道亦会正常发育和生长。但对于泪道探通手术时机，目前争论颇多[9-11]。
综合国内外文献报道[12-15]以及大样本的病例观察，建议对于泪道阻塞患儿保守治疗后，选择探通等方法治疗的最佳时机为4~6月龄，对于并发程度较重的结膜炎，急性泪囊炎泪道探通的时间应该灵活掌握，对于边远地区、就医条件较差的患儿，可以依据患儿病情轻重、阻塞部位及家长对探通治疗的依从性，较灵活掌握泪道探通或插管等手术介入方式及手术时间。
国内外文献对探通手术的成功率报道各不相同，从40%~90%，Takahashi等[16]报道，探通成功率随年龄的增加明显下降，再次探通及多次探通成功率比初次探通明显下降。根据经验可知，患儿年龄越小，手术探通治愈率越高，随着年龄增加，手术成功率明显降低。两次及两次以上探通的手术成功率明显降低[9]。手术方法成为小儿眼科一个研究重点和难点。
先进的泪道插管术
泪道探通失败后，选择何种手术方法再建泪道成为小儿眼科一个研究重点和难点。目前，国外公认比较先进的手术治疗方法为儿童泪道插管术[17-19]，常用术式有Ritleng泪道插管术和Crawford泪道插管术[20-22]。
Ritleng泪道插管术
目前我们采用最多的插管方式为Ritleng泪道插管术。Ritleng泪道插管系统具有独特的泪道软引导系统、使泪道探通和泪道硅胶管植入同步完成，避免了多次探通对泪道的损伤。适用于低龄的泪道阻塞患儿。它的优点是：①术中对婴儿泪道无损伤；②手术时对下鼻道无损伤，能减少发生盲目钩取引导系统时造成的大出血；③手术操作便捷；④可用于年龄较小、症状较重的婴幼儿。因此可避免部分患儿由于慢性泪囊炎反复发作，造成炎症长期刺激，泪小管粘连、纤维化最终导致泪道永久性狭窄、闭锁。先天性泪道阻塞行Ritleng泪道插管手术治疗，术后治愈率达95.2％[23]。Ritleng泪道插管手术是一种便捷、安全的儿童泪道手术，尤其适合复杂类型的儿童先天性泪道阻塞的早期手术治疗。
在国外，儿童多是在全身麻醉下进行此类手术[3]。由于国内家长对全身麻醉的恐惧心理，拖延治疗往往错过了最佳的治疗时间，笔者自年开始对Ritleng泪道插管系统进行了消化、吸收、转化，新的插管系统已经获得国家实用新型专利，手术中摸索出了采用特制束缚带约束，口服水合氯醛下行Ritleng泪道置管术，局部麻醉下手术要求手术医师操作娴熟，手法准确。医院对于6个月以上重度泪道阻塞的患者即可进行手术，规避了患儿家长对全身麻醉手术的顾虑，减少全身麻醉下手术的各种风险[23]。
Crawford泪道插管术
Crowford泪道置管术由加拿大JohnCrawfard博士发明。主要部分由两根伸展性能极好，尖端成橄榄叶形的不锈钢探针和以及起连接作用的硅管组成[24]。适用于各类泪道插管手术失败者和大龄患儿（大于18个月）。缺点是手术难度高，要求全身麻醉，泪道及鼻腔黏膜损伤较大。吴倩等[25]回顾性研究一次或多次泪道探通不成功、年龄在10个月以上的先天性泪道阻塞患儿97例（只眼），行Crowford泪道置管术，治愈率88.97%，有效9.50%，无效1.47%。认为Crawford泪道置管术是一种有效的治疗方法，可作为泪道多次探通手术不成功或其他泪道置管手术不成功的补充。
泪道球囊扩张术
近年来,随着球囊扩张技术在血管成形术中取得成功，特别是球囊扩张在非血管领域的成功应用,泪道球囊扩张术也于上世纪80年代末开始应用于治疗泪道阻塞,通过大量的临床实践,泪道球囊扩张术在治疗鼻泪管阻塞方面取得了一定的效果[26-30]。该法操作简单，损伤小，可在局部麻醉下完成。于刚等[31]尝试球囊管扩张术治疗泪道探通失败病例，取得了较理想的治疗效果，治愈率可达88%，有着良好的治疗前景。不足之处是手术不适合泪小管粘连狭窄、低龄泪道阻塞的患者，且器械材料较贵，医院尚未普遍应用此项技术。
内窥镜技术的应用
随着鼻眼相关疾病的研究和技术设备的应用，鼻窦内窥镜下经鼻泪囊鼻腔造口术（DCR）联合置管术成为泪道手术新的选择。经鼻DCR手术无需切开面部皮肤，家长容易接受。对于先天性泪囊突出，鼻窦内窥镜下囊肿破囊术也使先天性泪囊突出的婴幼儿在1月龄内接受泪囊手术成为可能。鼻窦内窥镜解决了泪道插管术对于骨性狭窄治疗无效的技术瓶颈，帮助眼科医师更好地了解下端鼻泪道的异常情况，手术效果也更直观。此外，也适用于一些少见的先天异常，如泪囊突出、先天性面部畸形和呼吸道缺陷等，以及耳鼻喉科相关疾病，如悬雍垂分枝畸形，渗出性中耳炎等引起或伴发的泪道阻塞。常规泪道插管手术不能获得成功时，可以考虑使用鼻内窥镜，泪道内窥镜下辅助施行手术等多种方法协助诊断及治疗[32-34]。近几年，经鼻DCR手术在国内也有开展，需要精巧纤细的内窥镜器械和具有娴熟的鼻内窥镜操作技术的眼科医师完成。此项技术的开展，为先天性骨性鼻泪管狭窄、外伤，先天鼻腔结构异常，先天性泪囊突出等特殊类型泪道阻塞提供有效的治疗方法[35-44]。
目前国内外有很多泪道激光治疗的相关报道[45]，磷酸钛氧钾（Kaliumtitanylphosphate，KTP）晶体激光可以进入缝隙与组织，汽化阻塞物，具有方向性好的优点。使用KTP激光击通鼻泪管阻塞处，周围组织损伤小，术后愈合较快。KTP激光鼻泪管成形术是治疗难治性新生儿泪囊炎的一种可行方法，不过激光瘢痕造成组织挛缩，对儿童泪道组织的副损伤和继发粘连性复发，目前的技术条件始终是不可克服的。Maini[46]做了一项激光与非激光DCR手术的比较研究，结果表明，在术后3个月时观察，激光效果优于非激光治疗。在术后12个月时，激光则比非激光效果差。
值得欣慰的是，泪道窥镜的引入，使泪道激光技术有了更高的施展平台。项楠等报道泪道内窥镜可以直接观察到泪道黏膜及膜性阻塞情况。在狭窄或阻塞部位,可以用激光或微型电钻将其切除[47]。泪道内窥镜技术的引进，使泪道手术真正成为了直观、微创手术。不过，也有国外文献报道，认为小于2岁的儿童由于其泪道系统狭小，使用内窥镜系统容易造成泪小点撕裂等泪道损伤，因此不建议应用于两岁以下儿童[48]。泪道内窥镜检查还可以为DCR手术提供指导性的意见。
泪道造影及合理、准确的术前评估
儿童泪道手术前的评估对于泪道疾病治疗时机和方式的选择具有重要的指导意义。国内儿童泪道手术前缺乏合理、全面的泪道评估，对于各年龄、不同程度泪道阻塞、不同部位泪道阻塞、不同病因阻塞，一概采取泪道探通术，泪道探通失败后仍然选择反复探通的治疗。我院接收的患者中有很多都接受过多达10次以上的探通。Leuder[49]首次通过多中心大样本的临床观察，根据术者在进行泪道探通或者插管过程中的体会，将泪道阻塞分为单纯及复杂两种类型。单纯性阻塞是指探通过程鼻泪管下方有突破感的，为单纯膜性阻塞。复杂性阻塞是指探通有砂样感，探针较难通过的阻塞，以及泪道中有两处以上的多处阻塞（包括同时合并泪小管的粘连狭窄）。这种分类方法为数据化、科学化观察儿童泪道手术提供了依据。同时，对于泪道手术术式的选择，泪道置管方式，保留时间都有很高的临床指导意义。
近年来，随着医学影像学技术的不断发展,越来越多的影像学检查方法应用于临床[50]。对于儿童泪道阻塞疾病术前定性与定位诊断,起到了重要的作用。根据影像学检查结果，可以更好地指导我们为患儿选择最佳的治疗方案，从而达到理想的治疗效果。
儿童泪道影像学检查主要采用计算机体层摄影（CT）泪道造影及磁共振泪道造影两种方法。CT泪囊造影检查具有很高的密度和空间分辨力，可以分辨鼻泪管的骨质及阻塞部位软组织的密度，并显示并发疾病与鼻泪管受侵的关系。与X线泪道造影相比，其无组织结构重叠影、图像清晰、解剖关系明确、检查方便、迅速安全。其对骨性泪道狭窄和外伤性泪道阻塞患儿具有不可替代的作用。缺点是CT泪囊造影检查行分层扫描,对泪道结构的细微改变仍可能出现漏诊。磁共振泪道造影检查是基于磁共振水成像原理，即人体内液体具有很长T2弛豫值的特性，使泪道显影。对显示泪道软组织及占位性狭窄具有很好的优势。黏膜增生、黏液囊肿、瘢痕组织、肿瘤等病理性改变均可在磁共振图像上有良好的体现。而且,磁共振检查无辐射。缺点是对骨性泪道不显影、检查费用较高、检查时间较长。
对近例多次泪道探通失败、泪道外伤、先天性泪道发育异常的患儿在手术前根据病情给予CT或者核磁检查发现，仅通过泪道冲洗和泪道探通不能发现所有泪囊异常、骨性狭窄、先天泪道畸形的征象，基于以上各种泪道影像学检查不同的优缺点，应该针对不同病情选择不同的影像学检查方法,帮助手术医师更好地明确泪道阻塞类型和阻塞部位，有的放矢地进行手术操作，大大提高手术的可控性和成功率，值得借鉴和推广[38]。
总结
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