儿童AD病情反复，久治不愈，传统治疗制约多，治疗方案该如何选择？
特应性皮炎（AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，常合并食物过敏、变应性哮喘、过敏性鼻炎等其他过敏性疾病，该病好发于儿童，约60％患者于1岁以内发病[1,]。瘙痒是儿童AD最主要且持续存在的症状之一，同时存在的“瘙痒-搔抓循环”会加重AD的皮损和瘙痒症状，因而患者生活质量倍受影响[3]。研究表明，约七成患儿存在睡眠障碍[4]，并且儿童AD严重程度越高，睡眠障碍越严重，在一定程度上影响儿童患者的生长发育[5,6]。该病缠绵难愈，传统药物治疗效果欠佳且对患儿有一定的副作用，因此临床上亟需一种安全有效的治疗手段。
今天温州医科?医院?肤科丁振干教授分享了一例儿童重度AD的案例，患儿出生1个月就被诊断为“AD”，多年来症状反复发作，医院就诊未见明显改善，1月前患者症状再次加重，予新型生物制剂——度普利尤单抗治疗后病情明显得到控制。
01.病例抢先看基本信息：女，8岁，体重0.5kg，01年6月7日就诊。
主诉：反复全身皮疹伴瘙痒8年，加重1月。
现病史：患儿出生1个月后全身皮肤反复出现红斑、丘疹、干燥、脱屑，时有糜烂、渗出、结痂，伴剧烈瘙痒。医院就诊，拟“湿疹、AD”，予以治疗，曾系统使用抗组胺药、复方甘草酸苷片、钙调磷酸酶抑制剂、小剂量激素以及激素药膏、保湿剂外用等，病情反复。1个月前症状复发加重，瘙痒严重影响患儿的睡眠，遂来我科就诊。发病来患儿精神可，睡眠差。
既往史：过敏性鼻炎史、哮喘病史，否认传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认有系统疾病。
家族史：患儿母亲有湿疹病史。
体格检查：全身90%以上体表面积（BSA）可见皮肤炎症表现，以面部的眼周、口周、胸腹部、肘部内侧、手背部、腘窝部、脚踝背部等处皮疹尤为明显，皮肤干燥，瘙痒剧烈，出汗可加重。皮疹特点：头面颈部、躯干四肢等处皮肤可见红斑、丘疹、斑片、鳞屑，部分皮损融合成片；颈部、肘窝、手背部、腘窝、脚踝背部等处皮肤苔藓化明显，表面有白色细小鳞屑，部分皮损被抓破，可见抓痕血痂（图1）。
图1：患者皮损分部和特征
辅助检查：白细胞计数：8.6x/L；外周血嗜酸性粒细胞百分比13.5%↑；总IgEU/ml↑，尘螨5+；其他辅助检查：肝肾功能无异常。
诊断：重度AD
诊断依据：患者女性儿童，表现为瘙痒，皮损广泛分布尤以面部眼周、口周、肘部内侧、腘窝等部位为明显，病程长达8年，病情反复，呈慢性复发性，结合实验室检查，符合AD的诊断。
严重度分级：IGA评分：4，重度；EASI评分：39.；NRS评分：8分；SCORAD评分：A/5+7B/+C=7.5，重度。
治疗：予度普利尤单抗，初始剂量mg一次，继以每周一次给予mg，皮下注射给药。治疗8周后拉长注射周期，至每月一次皮下注射mg。
随访：
患儿家属诉用药3天，瘙痒减轻，肉眼可见的皮损都有好转。
用药周后，瘙痒明显减轻，睡眠明显改善，皮损改善明显（图、图3）。
用药8周后，瘙痒几无，皮损持续改善，睡眠基本正常。
用药0周（5个月）后，哮喘、过敏性鼻炎症状消失，睡眠恢复正常，皮疹基本消退（图4）。
患儿目前已用药超过40周，治疗依从性好，疗效稳定，治疗期间未见症状反复，皮肤除了偏干燥外基本恢复正常，无不适。家长诉由于睡眠好，孩子身体长高了，体重也增加了，性格变得活泼开朗，每个月一次的实验室检查（包括血常规，肝、肾功能等）未见异常。
图：面部、腿部治疗周后，病情明显改善图3：腹部、背部、双上肢治疗周后，病情明显改善
图4：患儿治疗0周后，皮疹基本消退
0.病例述评大部分AD患儿可通过适当的局部治疗控制病情，包括基础润肤、湿敷治疗等基础治疗及外用药物治疗。而对于中重度AD患儿，尤其是病情反复、瘙痒剧烈、局部治疗疗效不佳者，则需启动系统治疗，否则将会严重影响患儿日常活动和生活质量，而传统系统治疗方案存在着多种问题，如抗组胺药物治疗效果不佳[7]，系统应用糖皮质激素风险效益比高[8]，免疫抑制剂治疗应答良好率低且复发率高等[9]。传统儿童AD治疗方案尚不足以满足儿童AD的治疗需求，因此临床亟需一种兼顾疗效和安全性的新型治疗手段。
随着对AD发病机制的认识不断加深，新的治疗方法层出不穷，而生物制剂的问世更是改写了AD的治疗格局。IL-4、IL-13是介导型炎症，从而引发AD发病的核心细胞因子[1,10]。度普利尤单抗是目前首个且唯一的靶向免疫调节剂，可以特异性抑制IL-4和IL-13信号传导，控制潜在持续的型炎症，从而改善AD患者皮损、瘙痒及提高生活质量[11,1]。另外，度普利尤单抗在EAACI生物制剂指南中被推荐用于6-11岁控制不佳的AD患者[13]，并已在我国获批外用药控制不佳或不建议使用外用药的6岁及以上儿童和成人中重度AD适应症。
LIBERTYADPEDS研究显示，两种给药频率的度普利尤单抗联合外用糖皮质激素（TCS）治疗6-11岁儿童重度AD患者16周，达到IGA0/1及达到EASI-75的患者比例远高于安慰剂联合TCS组（图5）；超过60%的患儿峰值瘙痒NRS评分较基线改善≥3分（图6），同时患儿的SCORAD睡眠项目的评分得到显著改善（图7）[14-16]。在安全性方面，度普利尤单抗治疗组不良事件总发生率较低，较常见的不良事件为注射部位反应和结膜炎，这与已知的度普利尤单抗的安全性一致[14-16]。
图5：治疗16周后，达到IGA0/1、EASI-75的患者比例
图6：治疗16周后，峰值瘙痒NRS评分改善情况
图7：治疗16周后，SCORAD睡眠项目评分改善情况
根据以上研究的结论，可以看出度普利尤单抗对于儿童重度AD的皮损、瘙痒及睡眠情况疗效肯定，同时安全性高，具有良好的应答率及耐受性。本案例是临床上度普利尤单抗治疗儿童重度AD的真实案例，进一步证明了度普利尤单抗是一种对儿童重度AD疗效确切的新型治疗手段。
03.专家点评本案例为儿童重度AD患者，同时合并有过敏性鼻炎、哮喘等疾病。病程长，既往反复发作，瘙痒明显，严重影响睡眠，给患儿学习、生活带来严重影响，造成患儿生长发育迟缓，性格内向、胆小羞涩。既往传统治疗效果不佳，且患儿长期口服或大面积TCS并不适合，长期使用容易影响儿童的生长发育。因此许多儿童中重度AD患者和家属，对新型治疗手段的期待甚至比医生还迫切，非常希望能够有安全、高效、使用便捷的治疗药物，有效控制病情，让患儿及家庭尽可能恢复正常生活。
该患儿使用度普利尤单抗治疗后，3天瘙痒即明显减轻、皮损开始好转；周后皮疹明显好转、消退，睡眠好转，随着治疗时间的延长，症状进一步改善，睡眠恢复正常。度普利尤单抗mg，皮下注射，每周一次；5次后，改为1个月一次。症状持续改善，疗效稳定，症状未见反复，治疗0周后皮疹基本消退，且过敏性鼻炎、哮喘等症状均消失。目前治疗已超过40周，患儿皮损完全消退，除了皮肤稍微干燥以外与正常孩子无异，孩子身体长高、体重增加，变得活泼开朗。每个月一次实验室检查（包括血常规，肝、肾功能等）各项指标均正常。
从本例患儿治疗结果来看，度普利尤单抗对儿童中重度AD疗效稳定、安全性良好。具有起效快速、清除皮损彻底、对共病（过敏性鼻炎、哮喘等）有效等特点，持续改善中重度AD的症状，为儿童中重度AD患者提供了新的治疗选择。
专家简介丁振干教授
主任医师
温州医科?医院皮肤科主任
获?届浙江省仁?仁术奖、?届温州??名医、全国县域好医?、浙江省优秀?肤科医?、连续三届获苍南南县??优秀?才荣誉
?选温州市重??才特?计划、温州新世纪?才、温州市政协70年70?、苍南县??常委会委员、苍南县?年?才举荐委员会委员
温州医科?学?肤科学研究院副院?
浙江省医师协会?肤科医师分会常委
浙江省第六届中?医结合?肤病专业委员会常委
浙江省整形美容行业协会皮肤美容分会常委
浙江省整形美容行业协会激光分会常委
浙江省医学会?肤病学会委员
温州医学会?肤性病学会副主任委员
温州中?医结合?肤病学会副主任委员
温州中医药学会外科专业委员会副主任委员
温州市医学会银屑病与特应性?炎学组组?
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