一、结核病Tuberculosis
结核病(tuberculosis，TB)是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。
?原发性肺结核是原发性结核病最常见的，也是小儿肺结核的主要类型，占肺结核总数的85.3%。
?结核性脑膜炎是小儿结核中最严重的病型。
1.病因
结核分枝杆菌---分枝杆菌属，需氧菌，革兰氏染色为阳性，抗酸染色为红色-抗酸杆菌。
4型：M.tuberculosis(人型结核杆菌)M.bovis（牛型结核杆菌），鸟型和鼠型
对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体
2.流行病学
传染源---开放性肺结核患者是主要的传染源。
传播途径---呼吸道传播，少数经消化道。
易感人群---生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后，HIV感染等是高发人群。新生儿非常易感。
儿童发病与否主要取决于：
1.结核分枝杆菌的毒力及数量
2.机体抵抗力的强弱
3.遗传因素：亚洲人种发病率最高（菲律宾），白种人最低，身材瘦长者易感。
3.发病机制
结核杆菌→进入体内→致敏T淋巴细胞→两种表现
四.诊断
a结核中毒症状---低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦。
结核接触史、既往病史、卡介苗接种史
b结核菌素实验（PPD）---适应症：
?胸片检查异常的患者
?涂阳肺结核病人密切接触者
?涂阴病人和需与其他疾病鉴别诊断的病人
阳性临床意义：（1）接种卡介苗后（2）无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；（3）婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；（4）强阳性反应者，表示体内有活动性结核病；
（5）由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染。（6）技术误差及其他原因引起的假阳性反应。
阴性临床意义：
（1）未受结核菌感染，非结核病人；（2）已受结核菌感染但处于结核感染早期（4—8周）；（3）老年人；（4）营养不良、HIV感染、尿毒症、恶性肿瘤接受放、化疗者等免疫功能低下者（免疫系统受干扰）；
（5）使用肾上腺皮质激素的患者；（6）有发高热的急性传染病（麻疹、猩红热、水痘）或粟粒型肺结核、结核性脑膜炎患者；（7）技术误差或结核菌素失效。
b实验室检查---
结核菌检查（查痰液、胃液等）、病理诊断（淋巴结穿刺组织、活检、纤维支气管镜）、免疫学检查（ELISA检测PPD-IgM、IgG：血清
浆膜腔液、脑脊液等）
五．治疗
一般治疗（注意营养、卧床、隔离）+抗结核药物
全杀菌药：异烟肼（INH）利福平（RFP）
半杀菌药：链霉素（SM）（细胞外、空洞内、中性）
吡嗪酰胺（PZA）（细胞内、巨噬细胞内、酸性）
抑菌药：乙胺丁醇（EMB）对氨基水杨酸（PAS）
a标准疗法：
INH+RFP9-12月
b两阶段疗法：
1）强化治疗阶段：SHRZ（长程疗法：3-4个月，短程疗法：2个月
2）巩固治疗阶段：HR（长程疗法：12-18月，短程疗法：4个月
c短程疗法：
2HRZ/4HR，2SHRZ/4HR
二、原发性肺结核
是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。是原发性肺结核中最常见者。包括原发综合征和支气管淋巴结结核。
1.病理
基本病变：渗出（炎症细胞、单核细胞、纤维蛋白）、增殖（结核结节、结核性肉芽肿）、坏死（干酪性坏死）
主要特征：上皮样细胞结节，朗格汉斯细胞
病理转归：吸收好转、进展、恶化
2.临床表现
儿童结核病的临床表现变化多样
起病常隐匿，无症状病例占80%。上呼吸道感染、结核中毒症状、营养不良。
超敏反应---皮肤结节性红斑、疱疹性眼结膜炎、关节炎
少数患儿、婴幼儿起病较急：高热、似流感、肺炎或伤寒
肺部症状：支气管淋巴结肿大致压迫症状，痉挛性咳嗽、
喘息、声嘶、静脉怒张等。
3.诊断
病史、临床表现、体征、免疫学检查、结核菌素皮肤试验/ELISA/etc、胸部X线检查、胸部CT、纤维支气管镜检查
支气管淋巴结核
原发综合征（原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎）---呈典型“哑铃状双极影”（已少见）
4.治疗：参见结核病治疗部分
三、结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。
常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。
多见于3岁以内婴幼儿。
1.感染途径
血源性感染(主要方式)
婴幼儿中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善、免疫功能低下。结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅
骨或中耳、乳突病变等。
2.病理
1、脑膜病变：脑膜血管充血、水肿，炎性渗出物，颅底渗出性粘连、增厚、机化、挤压包埋脑神经
2、脑神经损害：面神经、舌下神经、动眼神经等
3、脑实质病变：累及脑皮质，出现脑炎改变
4、脑血管病变：动脉内膜炎、全动脉炎，闭塞性动脉内膜炎
5、脑积水改变：脑脊液分泌增加，脑底部渗出物机化、粘连、堵塞，脑脊液循环受阻，脑积水、脑室扩张
6、脊髓病变：脊髓蛛网膜炎，脊膜肿胀、充血、水肿、粘连，蛛网膜下腔闭塞
3.临床表现
a早期（前驱期）：约1～2周
主要症状：性格行为改变
b中期（脑膜刺激期）：约1～2周
主要症状：两颅、两脑、一脊髓
两颅---颅内压增高、颅神经受累
两脑---脑膜刺激征、脑实质受累
一脊髓---脊髓受累
颈项强直、Kernig征或Brudzinski征阳性
颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、展神经）；
定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等。
c晚期（昏迷期）：约1～3周
以上症状逐渐加重，由意识朦胧、半昏迷继而昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作等。
4.诊断
病史+临床表现+脑脊液检查+其他检查+影像学检查
结核性脑膜炎CT表现：脑实质内及脑池见多发高密度影
4.治疗
一般治疗、抗结核治疗、降低颅内压、对症治疗
一般治疗---卧床休息、昏迷患者肠外营养
抗结核治疗---
强化治疗阶段：
3HRZS（E）or4HRZS（E）
开始1～2周内，INH半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。
巩固治疗阶段：
继用INH和RFP（EMB）
INH总疗程：1～2年
RFP总疗程：9～12个月
抗结核治疗的疗程
抗结核治疗不少于12个月
脑脊液正常后继续治疗6个月
降低颅内压---
糖皮质激素+脱水剂（20%甘露醇）+利尿剂（乙酰唑胺）或分流手术
对症治疗---抗惊厥、水电解质紊乱
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