上两期意大利共识解读分别介绍了AIT的背景、变应原制剂的选择以及AIT的治疗。本篇继续分享共识提出的相关建议。
建议三
治疗应持续至少3年（IbA）。更长时间的治疗对成人几乎没有附带益处（Ib）。坚持是获得AIT疗效的先决条件。对于儿童过敏者，必须通知并妥善地教育儿童及其家属，以获得最佳的依从性（IbA）。
安全性
恶性肿瘤，严重的免疫相关疾病（例如严重的免疫缺陷），慢性和无效性疾病和不受控制（有症状）的哮喘是AIT的绝对禁忌症。在几项系统评价中评估了儿童SCIT的安全性。根据现有文献，系统性副作用很少，但SCIT比SLIT更为频繁。最近的系统评估报告说，SLIT的局部副作用率很高，但几乎是轻微的，能够自行缓解且持续时间短。局部反应通常是口腔瘙痒和肿胀，嘴唇水肿，局部感觉异常，轻微腹泻。全身反应（荨麻疹，哮喘，结膜炎）在SLIT患者中罕见，迄今尚未有死亡报道。
在不同的研究中，对于不良反应缺乏标准化的分级制度，实际上会限制每个反应严重程度的真实性。但已经提出了对两种给药途径的不良事件进行分类的分级系统（Table4、5），也是根据MedDRA定义的。
AIT使用中应遵循一般规则SLIT
-评估患者的一般状况。
-在哮喘加重的情况下不要给予AIT。
-在鼻炎，荨麻疹，特应性皮炎严重恶化的情况下，不要给予AIT。
-考虑在任何口腔溃疡或牙科手术的情况下暂时停止治疗。
-仔细评估花粉过敏患者在花粉季节是否开始进行免疫治疗。
-向患者及其父母提供有关如何自我管理SLIT的信息。
SCIT
-评估患者的一般状况。
-在哮喘加重的情况下不要给予AIT。
-在鼻炎，荨麻疹，特应性皮炎严重恶化的情况下，不要给予AIT。
-在最近的全身反应如哮喘，荨麻疹和鼻炎的情况下考虑剂量调整或临时停药。
-在注射部位肉芽肿（中后外侧上臂）的情况下临时调整剂量。
-根据常识进行防范，应避免在花粉季节开始SCIT（出现症状加重的风险）。
-如果症状恶化，请考虑在花粉旺季期间下调剂量。
-SCIT必须由受过训练的医师/护士管理。
-注射后密切观察至少半小时，
免疫治疗引起中重度全身反应的情况下，肾上腺素一直是治疗选择的药物。这种治疗应该是始终应用，因为延迟肾上腺素使用是过敏性休克死亡的一个危险因素。儿童肌肉注射肾上腺素应在外侧大腿（外侧肌）（肾上腺素水溶液1：稀释度[1mg/ml]：0.01ml/Kg;最大0.5mg/剂量（=0.5ml），必要时两次注射间隔5min），在10分钟内达到峰值血浆浓度峰值，提供更安全性和更长的作用持续时间。
其他快速可用的方法为口服，静脉/肌内注射抗H1组胺药和皮质类固醇;吸入沙丁胺醇，氧气6-8L/min通过掩模，静脉内液体补充（快速输注的生理盐水，10-15min5-10毫升/公斤）。肌内注射肾上腺素必须始终可用。
建议四
过敏原特异性免疫治疗在儿童中耐受性良好（证据水平：Ia）。在临床实践中，对常年螨虫过敏患者或花粉过敏患者的管理是不同的。需要指出的是，免疫治疗也可以在学龄前儿童中开始，适应症与其他年龄组相似（IIIB）。
变应原特异性免疫治疗的长期疗效和预防作用
呼吸过敏（过敏性鼻炎和哮喘）通常遵循可再生途径，即所谓的“过敏进程”。关于呼吸道过敏，鼻炎是哮喘和支气管高反应性发展的一个众所周知的独立危险因素，通常伴随症状代表一个附加危险因素。
几个实验数据表明，AIT可以改变呼吸道过敏性疾病的自然进程。以往在观察性研究中记录了改变呼吸道过敏自然过程的有效性。接受SCIT治疗的儿童在14年后，哮喘少于单用药物治疗的儿童。40多年后，一项预防性过敏治疗（PAT）研究，采用前瞻性随机对照法，试图评估SCIT与单纯药物疗法预防季节性过敏性鼻结膜炎儿童（草花粉和/或桦木过敏）哮喘发展情况。研究表明，用SCIT治疗的儿童患哮喘发展的风险降低，具有显著的正优势比（OR）。实际上，经过3年的研究，名无哮喘患儿中，19/79的SCIT患者发生哮喘，而对照组为32/72。这种预防效果在停止治疗后2和7年仍然存在，支持AIT预防效果的假设。然而，还需要披露一些重要的方法学缺失，例如缺乏双盲设计，缺乏实验组哮喘儿童的严重程度的数据，对照组缺失。另外两项随机试验研究了AIT对哮喘发展的预防作用。第一项研究评估了99名5-14岁儿童因草花粉引起过敏性鼻炎。3年后，44例的药物治疗儿童（对照组）中有18人发生哮喘，而45例SLIT儿童只有8例发生哮喘。在这项研究中，对照组儿童发展哮喘的风险较SLIT组儿童增加了3.8倍。另一项研究评估了名招募的5-17岁儿童，其中有人患过敏性鼻炎（伴或不伴有间歇性哮喘）。参与者随机分为两组，比例为2：1，用于SLIT与单纯药物治疗。3年后，SLIT组的2/名儿童（1.5％）与对照组的19/66（30％）（OR0.04;95％CI，0.01-0.17）发生持续性哮喘发作。证明AIT对支气管高反应性具有预防作用。一项随机双盲安慰剂对照试验招募30名患有哮喘的儿童，发现SLIT在花粉季节对乙酰甲胆碱试验的支气管反应性具有预防作用：治疗组在第二次花粉季节期间支气管反应程度与基线值相似。
目前设立了两项双盲安慰剂对照随机试验，重点研究了AIT对儿童哮喘发展的预防作用。研究呼吸道过敏的一级预防措施的第一项研究，因年龄小的儿童依从性差，以及与伦理委员会有关的问题而中断。在第二项研究中，草花粉过敏性鼻炎（但不是哮喘）的5-14岁的儿童随机接受SLIT或安慰剂治疗。正在进行的这项研究的目的是评估AIT开始5年后的哮喘发展。这些预防性干预研究的结果将提供AIT在过敏性疾病的一级和二级预防中的有力的证据。然而，哮喘被公认为多因素疾病，其特征取决于许多因素，例如感染，支气管反应性，过敏，室内和环境污染，合并症等。近年来这些因素更好地鉴定不同表型和内在的疾病。因此，需要进一步的RCT来验证AIT对过敏性鼻炎和/或IgE相关性特应性皮炎儿童哮喘发展的预防作用。
对于多年来发生新的过敏反应的风险，众所周知，其最可能发生在生命的头几年，首先是针对食物，然后是室内环境过敏原（尘螨），最后是草，桦树等花粉。然而，许多儿童可能会首先对螨虫过敏，并不会产生以前的食物过敏；并且，对花粉或霉菌如链格孢菌的致敏也可能没有过敏史。有证据表明，AIT对过敏性呼吸系统疾病自然史的预防作用并不仅仅影响哮喘的发展，同时也影响新的敏感性的出现。在一项研究中，22名4-6岁的儿童对单一尘螨过敏，进行SCIT；另外22名单一尘螨过敏的患儿进行药物治疗。3年后，SCIT组的10/22名儿童（45％）没有出现新的敏感症状，而所有22名对照组都发现了一种或多种新的敏感性。另一项非随机前瞻性研究提供了类似的结果。对螨虫过敏间歇性哮喘名儿童（5-8岁）中75例用SCIT，其余采用药物，治疗3年。SCIT组中有75.4％的儿童没有发现新的过敏反应，而只有33.3％的对照组仍然保持单一过敏。
过去20年中进行的几项研究表明，AIT可以在停止治疗后疗效持续很长时间。SCIT和SLIT都观察到长期疗效，这种长期疗效是AIT所特有的。事实上，目前没有一种可用的呼吸道过敏药物在其停药后表现出相当长期的有效性，也没有改变这些疾病自然进程的潜力。用两种给药途径（皮下和舌下）进行的对照临床试验结果证实，作为IgE相关呼吸系统疾病的AIT即使在停药后也能够持续改善症状。迄今为止，有关AIT的预防和长期影响的证据是有意义的，但尚未确定。
建议五
AIT对儿童和AD患儿的疗效仍有争议。更精确的临床表型选择（例如，IgE介导的屋尘螨过敏，并伴随呼吸道过敏，并有IgE与AD之间的因果关系的证据）可能有助于提高外源性AD患者AIT的疗效（证据等级：III）。
变应原特异性免疫治疗的监管
欧洲过敏和临床免疫研究院（EAACI）最近发布了一项声明，支持AIT在治疗IgE介导过敏性疾病中的关键作用，并呼吁欧洲决策者提高对AIT有效性的认识并资助AIT研究。多年来，大多数过敏原产品在欧洲国家已经被标记为NPP（namedpatientsproducts），只需要遵循GMP规范。另外，NPP不需要对质量，疗效和安全性进行独立评估，也不需要制造商通知不良事件。AIT的监管情况随着欧洲议会指令/83/EC和/63/EC而发生变化，该指令认识到：1）过敏原是能够识别或诱导产生特异性免疫应答的药品；2）作为用工业过程生产的药物，过敏原需要跟其他所有药物一样（获得欧洲市场营销许可（AIC），并通过所有的RCTs临床试验。欧洲药物管理局（EMA）最近发布了针对AIT产品开发临床研究的具体指导方针。儿科患者的临床试验也应遵循EMA儿科调查计划。然而，欧洲议会指令/83/EC也制定了一些例外（例如直接医生责任下的个别患者的处方），允许将过敏原产品作为NPP而不是注册药物。此外，欧洲每个制药商都提供了AIT变应原提取物的标准。这就导致不同制造商的变应原提取物中过敏原浓度的存在着差异。
AIT注册产品在儿童患者中的使用，标志了IgE介导过敏性疾病的患者治疗进入了新时代。过敏原制造商应提供足够的科学文件证明其产品的疗效和安全性，以提高过敏原提取物的质量和标准化。因此AIT提取物应是高质量的产品，适当标准化，含有足够剂量的过敏原。
由于所有这些原因，意大利药物管理局（AIFA）于年10月成立了一个过敏原工作组，目的是：1）验证目前市场上过敏原产品的质量，疗效和安全性是否在可接受的水平;2）定义过敏性提取物的注册过程。为促进这一监管过程，AIFA目前正在为独立的多中心前瞻性DBPC随机试验提供资金，以评估标准化屋尘螨SLIT在儿科过敏性哮喘中的疗效，安全性，耐受性和成本效益。
结论AIT是目前唯一可能改变患者过敏性疾病自然进程的治疗方法。临床相关过敏原引起的IgE介导的鼻结膜炎和/或呼吸道过敏哮喘儿童患者（包括学龄前儿童）考虑使用。治疗的开始取决于患者能否适当的使用对症药物并保证至少3年的疗程。AIT不仅耐受性好，而且具有长期的疗效，并能够预防新的过敏和哮喘加重。
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