头条超过1月龄患儿可疑和确诊细菌性脑

加拿大儿科学会（CPS）发布了“超过1月龄患儿可疑和确诊细菌性脑膜炎的管理指南”，替代了年CPS发布的关于细菌性脑膜炎的管理指南，回顾了目前儿童细菌性脑膜炎的流行病学情况，主要在婴儿和儿童细菌性脑膜炎的诊断和治疗等方面提出实用性建议。相关内容发表在PaediatrChildHealth杂志上。

目前，婴儿和儿童细菌性脑膜炎的发生率呈显著下降趋势，这归因于针对b型流感嗜血杆菌（Hib）、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌结合疫苗的应用。在加拿大和美国，针对上述3种细菌的通用免疫接种计划相似且已取得显著成效，但是世界其他地区细菌性脑膜炎的流行病学却呈现较大差异，可能是因为这些地区较难获取疫苗或免疫接种率较低。

然而，若缺乏有效的经验性抗菌疗法，细菌性脑膜炎仍会导致较高的并发症发病率和死亡率。现阶段，诊断仍依赖于临床症状和体征、脑脊液检查。该指南突出强调了使用第3代头孢菌素和万古霉素作为可疑细菌性脑膜炎经验性治疗的原理，提供了关于皮质类固醇辅助用药的最新建议。一旦获取病原体的抗生素药敏试验结果，应重新评估和调整抗生素治疗方案。该指南在治疗时间和听力测试等方面也给出了相关建议。

疾病诊断

脑膜炎婴儿常伴随非特异性临床表现，如发热、进食差、嗜睡（或交流减少）、呕吐或易受激惹，患儿有时会出现皮疹。痛哭、易受激惹症状延长或加重、进行性嗜睡均为重要的临床特征，可能提示中枢神经系统（CNS）疾病，如脑膜炎。颈强直在婴儿中很少见。年龄较大儿童更可能出现脑膜炎相关的特异性症状，如头痛、颈部疼痛或强直、意识障碍或其他非特异性症状。应对患者进行全面检查，包括呼吸状况、详细的神经系统检查，以检测局灶性神经系统体征、体态改变、颅神经异常和评估意识水平。

行腰椎穿刺术（LP）进行脑脊液（CSF）分析[细胞计数、葡萄糖和蛋白水平、微生物学培养、细菌DNA分子学检测（若临床可疑度较高且细菌培养结果阴性）、病毒学研究、高风险儿童考虑行肺结核特异性检查]是诊断脑膜炎的必要手段。患者应常规行LP，有禁忌证者除外。即使已使用抗生素，分子诊断也是有用的，应与微生物学家共同探讨可供选择的方案以协助诊断。LP的禁忌证包括凝血功能障碍、预穿刺部位皮肤损伤、脑疝迹象、临床情况不稳定如休克。若出现视神经乳头水肿、意识水平降低或昏迷，应推迟LP直至影像学检查（头部对比增强计算机体层摄影和磁共振成像技术）结果排除潜在脑疝风险后施行。尽管尚无涉及儿童的具体研究，但是脑膜炎患者中，继发于LP的脑疝是非常罕见的。

及时的经验性抗菌疗法对治疗非常关键，因此尽管不能及时获取影像学检查和LP结果时，也不能推迟抗生素的使用时间。血培养应在抗菌疗法开始之前施行，以抽取最小的总血容量，从而提高效率，可使用以下样本：体重1.5~4kg，2mL；体重4~8kg，4mL；体重8~14kg，6mL；体重14~19kg，10mL；体重19kg~26kg，16mL；体重＞26kg，20mL。根据临床指征，可进行其他检查，如尿培养、咽拭子培养或胸部X线摄影检查。

可疑脑膜炎的管理

脑膜炎的预后依赖于临床疾病恶化前是否能有效控制感染。因此，及时给予经验性抗菌疗法至关重要（见表1）。当怀疑或确诊脑膜炎时，应尽早使用抗生素。同时，持续评估血流动力学是否稳定，给予合理的管理也是必要的。应常规行LP以支持临床诊断，但是当不能及时获取LP结果时，仍应给予经验性抗菌治疗。建议尽可能把患者转移到可以行LP的医院。一项纳入成人患者的研究表明：延迟初始抗菌治疗的时间，为提示预后不良的3个独立变量之一。其他两个危险因素为病情严重和肺炎链球菌对青霉素不敏感。选择抗菌药物时，其他应考虑的因素包括患儿年龄、潜在疾病或危险因素如免疫缺陷。例如，如果存在潜在的免疫缺陷，李斯特菌会成为可能的危险因素，则氨苄青霉素应被添加到经验性治疗方案中。脑膜炎的管理还应包括监测急性脑膜炎相关早期并发症如抗利尿激素异常分泌综合征和颅内压升高。在健康、免疫接种年龄＞1月龄的婴儿和儿童中，最易引起社区获得性脑膜炎的病原体为肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌。但是对于＞3月龄进行免疫接种的婴儿和儿童，大肠杆菌和B组链球菌（GBS）也应考虑在内。

如前所述，免疫接种患者感染Hib较少，但是有荚膜的流感嗜血杆菌的感染率却逐渐增加。对于耐青霉素的肺炎链球菌，建议使用第3代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）作为经验性治疗。在无耐头孢菌素的肺炎链球菌地区，经验性疗法使用单一药物就已足够。但是当培养结果尚未出来之前，大多数专家推荐在第3代头孢菌素的基础上添加万古霉素，以预防可能出现的耐头孢菌素的肺炎链球菌感染（在加拿大部分地区）。第3代头孢菌素也可以单独用于脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌的经验性治疗，由于上述两种细菌均对第3代头孢菌素敏感。若存在经验性应用第3代头孢菌素的禁忌证，此时可以经验性给予其他替代药物（如美罗培南）或早期采纳传染病学专家的建议。根据当地公共卫生指南，针对与诊断为脑膜炎球菌或Hib感染患者密切接触的人群，应给予利福平和其他可选择的药物进行治疗。

类固醇用于辅助治疗

类固醇治疗儿童急性细菌性脑膜炎的作用一直备受争议，除外Hib所致脑膜炎。在Hib所致脑膜炎病例中，有证据表明初始抗菌治疗前给予类固醇可降低儿童听觉丧失的发生率。

荷兰的一项最新研究将年至年期间接受地塞米松和年至年未接受地塞米松的成人患者的情况进行比较。结果显示，接受地塞米松治疗者的短期和长期死亡率以及听觉丧失发生率均较低。意大利一项研究支持在Hib所致脑膜炎患儿中使用地塞米松，但是用于肺炎链球菌所致脑膜炎的疗效尚不确定。然而，后来纳入成人和儿童的研究结果显示，在初始经验性抗菌治疗前短期给予类固醇，患者的潜在转归并未得到改善。

当细菌病因学上的脑膜炎诊断可疑时（特别是脑脊液革兰氏染色提示革兰氏阳性双球菌或革兰氏阴性球杆菌），婴儿或儿童则无使用类固醇的禁忌证。部分专家建议，静脉注射类固醇，地塞米松：0.6mg·kg-1·d-1，每6小时给药1次，分4次，同时或首剂抗生素给药后30min内给予。若通过微生物培养或分子诊断确诊为肺炎链球菌或Hib感染，则类固醇须持续使用2d。对于其他原因所致的脑膜炎，持续使用固醇类并不会使疾病得到改善。因此，若在48h内明确由其他病因导致，则应停用类固醇。在某些情况下，停用固醇类会出现再次发热。但是如果所有指征均表明，使用类固醇后疾病得到改善，则仍继续支持细菌性脑膜炎的临床诊断。发热并不是进行其他检查的指征。

获取实验室培养或分子

诊断结果后调整治疗方案

当获取微生物培养和细菌敏感性数据后，应根据实验室检查结果调整治疗方案。已知当最小抑菌浓度（MIC）≤0.06μg/mL时，肺炎链球菌对青霉素敏感。但是当MIC≤0.5μg/mL时，肺炎链球菌对头孢噻肟或头孢曲松敏感；当MIC=1.0μg/mL时，则均不敏感；而当MIC≥2.0μg/mL时，则会产生耐药。万古霉素可用于对头孢噻或头孢曲松的耐药菌株。治疗方案应根据脑脊液分析和敏感性测定结果进行调整（见表1），相关抗生素剂量使用情况参见表2。

一般来讲，针对普通病原体，并没有必要进行重复CSF采样分析，除非初始治疗后患儿的病情尚无改善。对于GBS引起的脑膜炎，部分专家建议初始治疗24~48h内杀灭脑脊液中的致病菌。尽管该指南没有探讨上述具体内容，但建议对革兰氏阴性肠道病原体（如大肠杆菌）引起的脑膜炎患者，在24~48h内重复进行CSF培养。当CSF灭菌失败、治疗期间出现神经系统症状或其他特异性并发症时，推荐进行CNS影像学检查。

治疗时间

一般推荐静脉注射抗生素以达到较高的CSF浓度。该指南推荐的治疗时间随着病原体和感染的临床过程的变化而改变。对于单一病原体引起的脑膜炎，推荐的治疗时间如下：肺炎链球菌所致脑膜炎，10~14d；Hib所致脑膜炎，7~10d；脑膜炎奈瑟菌所致脑膜炎，5~7d；GBS所致脑膜炎，14~21d，并根据是否合并脑炎调整治疗方案。对于诊断为细菌性脑膜炎的患儿，出院前或出院后1个月内，推荐进行正式的听力评估。

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