——中山大学中山眼科中心袁进教授专访
编者按“ 过敏性结膜炎是我国乃至世界范围内都非常常见的眼表疾病，根据发病机制的不同主要分为急性和慢性，涉及的变态反应类型主要是I型过敏反应和IV型过敏反应。在I型过敏反应中，主要效应细胞是肥大细胞，在过敏原致敏下，肥大细胞脱颗粒，释放组胺等一系列炎症介质，导致眼表的过敏反应。IV型过敏反应中，主要的效应细胞是T淋巴细胞，在初次接触抗原后，T细胞通过加工处理处于待激活状态，再次接触抗原后，会产生强烈的眼表炎症反应，带来的眼表损伤比I型过敏反应更为严重，所以I型变态反应和IV型变态反应在眼部的表现决定了其临床表现的不同。急性过敏性结膜炎包括季节性过敏性结膜炎和常年性过敏性结膜炎，其主要发病机制是I型变态反应，慢性过敏性结膜炎主要指的是春季角结膜炎、特应性角结膜炎和巨乳头性角结膜炎，它们除了I型变态反应参与之外，还有IV型变态反应的参与。所以临床上，急慢性过敏性结膜炎有共同点也有差异。共同点表现在起病速度上，急性和慢性都有一个快速发病过程，眼部症状的出现迅速。它们的不同之处，主要是指持续时间和治疗周期上的不同，急性过敏性结膜炎治疗相对简单，病情较好控制，但是慢性过敏性结膜炎由于有T淋巴细胞的参与，治疗周期更长，更加棘手，这就是急性和慢性过敏性结膜炎的相同和不同之处。
常见过敏性结膜炎的诊断和鉴别诊断在中国，常见的急性过敏性结膜炎主要有三种：季节性过敏性结膜炎，发病与环境因素密切相关，例如春季空气中花粉含量增多；常年性过敏性结膜炎，它的过敏原种类更广泛，例如螨虫、真菌孢子等；急性接触性过敏性结膜炎，一般与化妆品和药物接触有关。慢性过敏性结膜炎主要包括春季角结膜炎、特应性角结膜炎和巨乳头角结膜炎，春季角结膜炎在中国比较常见，而后两者在西方国家发病率较高。
疾病诊断的环节包括：病史收集、症状询问、体征判别、辅助实验室检查以及诊断性治疗，通过这些环节形成一个完整的证据链，临床医生可以得到确诊的依据。对于过敏性结膜炎的诊断，在病史上，往往有既往过敏发作史，眼外过敏相关病史，例如过敏性鼻炎、哮喘或者寻麻疹等等；在症状上，最突出的是眼痒，占到所有症状的90%以上，其他的症状包括眼红、分泌物增多，过敏性结膜炎的分泌物比较有特征性，因为炎症刺激杯状细胞分泌黏蛋白增加，与脱落上皮混合在一起形成具有一定粘性的分泌物；在体征上，主要是结膜充血，如果是春季角结膜炎，可以观察到睑结膜巨乳头增生，角膜缘可以看见隆起的胶样结节或者环形胶样增生；通过这些病史、症状以及体征，能够对大部分典型的过敏性结膜炎进行诊断，如果还不能确诊，那么可以进行一些实验室检查，例如结膜刮片，寻找嗜酸性粒细胞、肥大细胞，抗原眼部激发实验，皮肤的斑贴实验等等，后两者在国外比较常用；最后，还可根据你的初步临床判断，可以给予一个短期抗过治疗，观察诊断性治疗是否有正面的反馈，如果症状体征缓解，那么这也支持过敏性结膜炎的诊断。综合以上因素，从不同的环节入手，环环相扣，可以提高眼表过敏诊断的正确率和效率。
过敏性结膜炎的并发症对于眼表过敏性疾病，存在一定程度的认识误区，过去认为眼表过敏性疾病属于一过性眼部炎症反应，在炎症缓解以后，不会对眼部的组织造成不可逆性的损伤。此观点存在不完善之处，对于以I型变态反应为核心发病机制的急性过敏反应而言，由于炎症能得到迅速而有效的控制，大多数病例不会出现眼表组织的实质性损害。但是一些重症病例以及慢性病例，由于嗜酸性粒细胞的脱颗粒反应，释放BMP、ECP等炎症介质，引起角膜上皮的弥漫性脱失，当IV心变态反应参与时T淋巴细胞激活，会加重角膜浸润，此外，巨乳头形成以后，机械性的摩擦也是角膜盾形溃疡形成的重要因素，所以眼表过敏反应如果没有得到及时的诊断和正确的治疗，容易出现角膜损伤等严重的并发症。
眼表过敏另一个常见的并发症是干眼的发生，在炎症的刺激下，角膜上皮的完整性和泪膜的稳定性遭到破坏，引起干眼的发生，眼表过敏引起的干眼是儿童干眼的重要类型。其发病机理为由于眼表的炎症，造成角膜上皮的损伤，泪膜的不稳定，维持泪膜稳定的因素被破坏后导致干眼的发生，干眼状态的持续存在，由于缺少稳定泪膜对眼表的保护，眼表的炎症难以控制，同时泪液对抗原的稀释作用减弱，造成眼表更易致敏，进而形成一个负反馈循环，导致过敏性结膜炎和伴随干眼的症状和体征加重，如果不给予足够的重视，它不仅引起患者的主观不适症状，影响患者的生活质量，而且会给眼表的微环境造成严重持久的损害。
过敏性结膜炎药物治疗眼表抗过敏药物的种类较多，药物选用的基本原则是疗效，安全性和使用依从性。对于I型过敏反应为主的急性眼表过敏，肥大细胞激活脱颗粒，大量炎症介质释放是核心的发病环节，此时选择双效作用药物不仅能够从源头上稳定肥大细胞，而且能够拮抗已经释放的炎症介质组胺，可以从两个途径迅速缓解症状和体征，所以对于这类患者，双效作用药物应当作为首选用药；而对于慢性过敏反应，由于有IV型变态反应的参与，所以其治疗更为棘手，这时候，在帕坦洛?作为基础用药的同时，联合激素、免疫抑制剂的眼表使用，来有效控制病情的发展。双效作用药物能够同时作用于发病的两个环节，在用药方案上可以减少患者用药的种类和次数，这在很大的程度上提高了患者用药的依从性。因此双效作用药物在眼表过敏疾病的治疗中有着独特的不可替代的优势。
过敏性结膜炎未来诊疗方向对于过敏性结膜炎，我们既熟悉又陌生。熟悉是因为它是一个常见的眼表疾病，我们对其发病机制有一定的了解，临床上我们也有高效的控制药物，但是陌生之处在于如何控制眼表过敏疾病的复发，以及达到真正临床意义上的治愈，这也是眼表过敏性疾病治疗的难点，也是未来研究发展的方向，特别是对于一些难治性的眼表过敏性疾病，例如螨虫引起的过敏，如何进行除螨的治疗，这是一个值得眼科同道 此外，在过敏性结膜炎的诊断中，如何开发一些特异性和敏感性更高的诊断标准，来提高眼表过敏疾病诊断的有效性，这也是未来研究的重点内容之一。在国外，有一些常规的实验室辅助检查例如，抗原眼部刺激实验，帮助进行过敏的诊断，但是此检查需要患者充分的理解和配合，目前在国内临床上推广比较困难，但相信在不久的将来，它会为过敏性结膜炎的诊疗带来巨大的帮助。此外，泪液和血清中IgE抗体含量的测定，能够帮助我们判断患者是否处于免疫高反应期，判断患者的预后，更好地指导过敏性结膜炎患者的诊疗管理。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际眼科时讯》”
赞赏
