一起来看一下年GINA哮喘指南解读——哮喘合并症和特殊人群管理篇！
编译丨蓝熊中国医院
来源丨医学界呼吸频道
要点
1、辨别和管理并发症，如鼻窦炎、肥胖及胃食管反流。并发症可能引发呼吸系统症状、影响生活质量、导致哮喘控制不佳。
2、对于运动性呼吸困难和喘息的患者：
①辨别运动性支气管收缩和肥胖、缺乏锻炼、其他疾病（如上呼吸道功能障碍）所致呼吸道症状；
②关于运动型气管收缩患者，提供预防和控制建议；
③针对非运动期间存在哮喘症状和存在疾病恶化风险因素的患者，予控制药物规律治疗。
3、在处理哮喘的常见问题（如诊断错误、吸入方法错误、持续环境暴露、依从性差）之后，对于难以控制及重症哮喘患者应提供专家及重症哮喘建议。
一
合并症管理
哮喘患者常有合并症，尤其是重症和难以控制的哮喘患者。这些合并症可导致症状加重、影响生活质量、导致药物相互作用，还有一些合并症可导致哮喘难以控制，应积极治疗。
肥胖
临床特点
肥胖的哮喘患者更难控制疾病。这可能是由于不同形式的气道炎症和容易出现的其他合并症（如阻塞性睡眠通气障碍、胃食管反流、机械因素和其他未知因素）。此外，缺乏运动和腹部脂肪过多引起的肺活量下降也可导致呼吸困难。
诊断
记录哮喘患者的体重指数。由于肥胖患者中的潜在因素可引起呼吸困难及喘息，通过客观的方法测量哮喘患者气流变异率进而确定诊断很重要。肥胖患者比不肥胖患者更易患哮喘，但在肥胖患者中的哮喘既存在过度诊断，又存在诊断不足。
治疗
吸入性糖皮质激素是治疗肥胖哮喘患者的主要药物（B级证据）。肥胖的哮喘患者治疗计划中应包括减肥（B级证据）。单纯增加运动的证据尚不充足（B级证据）。减肥有助于哮喘控制并能改善肺功能和健康状态、减少药物的使用，但是部分研究质量较低。减肥手术效果显着，术后即使体重下降5%～10%也能提高哮喘控制水平和生活质量。
胃食管反流病
临床特点
胃食管反流病（GERD）可导致烧心、上腹部及胸痛，也是干咳的常见原因。在哮喘患者中，胃食管反流病比一般人更常见，可能与哮喘导致咳嗽相关。此外，一些哮喘治疗药物，如β2受体激动剂、茶碱可导致胃食管括约肌松弛引起反流。无症状GERD不是哮喘控制不佳的因素。
诊断
在哮喘患者中，GERD应被认为是导致干咳的因素。然而，在哮喘未控制的患者中，筛查GERD并无价值（A级证据）。对于有反流症状的哮喘患者，处理和平常人一样，可采取经验性的抗反流治疗，如质子泵抑制剂、促胃肠动力药物。如果症状不缓解，应行24小时食管下段PH监测或食管镜检查。
治疗
研究发现，对合并GERD的哮喘患者予以质子泵抑制剂治疗，可使晨PEF小范围显着下降，但对哮喘其他方面无显着获益。有哮喘症状而无GERD症状的患者使用大剂量质子泵抑制剂的研究中，未发现哮喘症状及疾病恶化减少。一般来说，使用质子泵抑制剂仅对有反流和夜间呼吸系统症状患者有效。其他治疗包括胃肠动力药物、改变生活方式及胃底折叠术。总的来说，应仅在反流症状存在的时候进行治疗。对于哮喘控制差的患者，除非有反流症状，否则不应进行抗返流治疗（A级症状）。关于哮喘和反流症状合并存在的儿童患者尚无研究。
焦虑和抑郁
临床特点
精神心理问题，尤其是焦虑和抑郁，在哮喘患者中很常见。精神合并症与哮喘控制差、药物依从性差、生活质量差相关。焦虑和抑郁也和哮喘恶化和急诊相关。惊恐发作可被误诊为哮喘。
诊断
尽管在基础检查中，有几种方法可筛查焦虑和抑郁，但在哮喘患者中并未应用。焦虑、抑郁和哮喘症状区分困难，可导致误诊。应警惕哮喘患者可能有焦虑和/或抑郁，尤其对于有焦虑/抑郁病史者。若有条件，应向精神科医生咨询，或使用特异性精神诊断工具识别潜在的焦虑或抑郁患者。
治疗
对于合并焦虑或抑郁的哮喘患者，没有高质量的药物和非药物治疗实验，现有实验所得出的结论也不一致。一项对15个随机对照试验进行回顾分析的研究发现，对于哮喘患者予以感知治疗、精神教育、放松、生物反馈干预后，抑郁并未得到改善，而对于焦虑也只得出矛盾的结果。药物和行为治疗可能有潜在的疗效，但目前证据不足，研究数量少且方法有缺陷。
食物过敏和过敏反应
临床特点
极少情况下，食物过敏可作为诱发因素引起哮喘症状（＜2%哮喘患者）。对于确定存在食物过敏的患者（过敏反应），同时存在的哮喘是过敏反应加重甚至死亡的高度危险因子。食物诱发的过敏反应常发生致死性哮喘。美国一项关于63个过敏致死病例的研究发现这些患者几乎全部有哮喘病史，过敏原中花生和坚果最常见。英国一项关于48个过敏致死病例的研究发现多数患者进行了规律哮喘治疗，但其中绝大多数哮喘控制很差。
诊断
对于确定存在食物过敏的哮喘患者，评估哮喘很重要。有食物过敏的儿童比无食物过敏者哮喘发生几率高4倍。对怀疑食物过敏或食物不耐受的患者应进行过敏评估，包括可行的过敏检测，如皮肤点刺实验和/或血液中特定IgE检测。有时，详细检测食物也很有必要。
治疗
有过敏风险的食物过敏患者，应进行宣教和培训，除必备肾上腺素外，患者及其家属还应进行食物规避，医疗文书中此类患者也应着重标记为高风险。严格控制哮喘很重要，患者还要具备书面行动计划、能区分哮喘与过敏反应，并规律回访。
鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉
临床特点
有证据支持上下呼吸道疾病相关联。大多数过敏或非过敏性哮喘患者合并有鼻炎，10%～40%的过敏性鼻炎患者合并哮喘。依赖于季节和暴露因素，过敏性鼻炎可能是季节的（例如豚草、花粉）、常年的（螨）或间歇的（动物的毛发）。
鼻炎是鼻粘膜出现的刺激和炎症。过敏性鼻炎常和眼部症状（结膜炎）同时出现。鼻窦炎是鼻和鼻窦的炎症，可有鼻塞、流涕（鼻前或鼻后滴流的症状），其他症状包括面痛、嗅觉减退或消失。鼻窦炎多和鼻炎合并存在，罕见单独发生。
急性鼻窦炎是持续＜12周的急性症状，可完全缓解；慢性鼻窦炎是症状持续＞12周、绝大多数情况下都存在症状且不能完全缓解。慢性鼻窦炎是鼻窦的慢性炎症，包括慢性鼻窦炎不合并鼻息肉与慢性鼻窦炎合并鼻息肉，1%～10%无鼻息肉，4%合并鼻息肉。慢性鼻窦炎与重症哮喘相关，尤其是合并鼻息肉者。
诊断
鼻炎根据是否有致敏因素分为过敏性鼻炎与非过敏性鼻炎。随季节及暴露因素出现症状者提示为过敏性鼻炎。合并重度哮喘的患者应检测上呼吸道。
治疗
基于证据支持的ARIA指南建议使用鼻内糖皮质激素治疗过敏性鼻炎。群体研究表明，使用鼻内糖皮质激素治疗鼻炎可减少哮喘患者住院和急诊就诊。然而，无安慰剂对照研究系统评估慢性鼻窦炎的治疗管理对哮喘控制的影响。
二
特殊人群的管理
低资源配置地区患者
低资源配置不只会出现在低/中等收入国家，也存在于发达国家。对于这些患者，应采取个体化水平的哮喘管理，提供低费用但有效的诊疗手段。若在群体水平进行哮喘控制，则对性价比最好的最优方法进行筛选很关键，应包括ICS和SABA（WHO列为关键药物）。对于哮喘诊断和治疗反应监测，WHO还将PEF列为必不可少的工具。
青少年
临床特点
青少年的哮喘治疗需考虑到青少年时期生理、情感、认知及社会角色的变化。尽管男性患者比女性患者更易缓解，但哮喘控制水平却是参差不齐。和健康者相比，好奇心或冒险心理所趋势的吸烟等行为在慢性疾病患者中更常见。
治疗
WHO已发表青少年慢性病的治疗原则。应鼓励青少年及其父母/监护人注重哮喘自我管理，其中包括从儿科向成人科室的转变。在咨询中，父母或监护人不在场时，敏感事件如吸烟、依从性及心理健康等敏感问题才更容易讨论和达成共识。疾病信息和自我管理策略应紧跟患者的社会心理发育和自主水平。青少年多宝宝白癜风能治好吗云南治疗白癜风
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