欢迎点击上方蓝色字体， （二）病理基本病理变化是脓肿、骨质破坏、骨吸收、死骨形成，同时出现反应性骨质增生。早期主要以骨质破坏为主，晚期主要以死骨形成为主。（三）临床表现1.全身：起病急骤，寒战、高热39℃以上。烦躁、惊厥，严重时休克或昏迷。2.局部：患处持续性剧痛及深压痛，肌肉保护性痉挛、肢体半屈曲状。患肢局部红、肿、热、痛或波动感，活动受限，脓肿可穿破皮肤形成窦道。（四）辅助检查1.实验室检查：血白细胞及中性粒细胞明显增高（＞90%）；血沉加快；血细菌培养（寒战、高热时取血）；局部脓肿穿刺脓液细菌培养。 2.影像学检查（1）X线检查：早期X线检查无改变，2周后层状骨膜反应和干骺端稀疏，继之出现干骺断散在虫蚀样骨质破坏，骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状致密影。（2）CT：可见脓肿。（3）核素骨显像：发病48小时内发现感染灶核素浓聚，具有早期诊断价值。3.局部脓肿分层穿刺：在肿胀和压痛最明显处穿刺，逐层抽吸，不可一次穿入骨内，以免将软组织内的细菌带入骨内。（五）处理原则：早期诊断与正确治疗是关键。1.非手术（1）全身支持治疗：降温、补液、营养、白蛋白、输血等。（2）抗生素：早期、足量、联合、一种选用针对革兰氏阳性球菌，一种选广谱抗生素。 药敏后用敏感抗生素，至少使用3周。 （3）局部制动：皮牵引或石膏固定。减轻疼痛、防止肢体挛缩畸形和病理骨折脱位。2.手术：手术治疗宜早，抗生素治疗48～72小时无效时行手术治疗。局部钻孔引流或开窗减压引流，引流脓液控制病变发展。（六）护理措施1.引流护理：放置两条引流管，高处为冲洗管，输液瓶高于床面60～70cm，～nl抗生素溶液24小时持续冲洗，低处为引流瓶（负压引流）低于伤口50cm。引流管置管3周，体温下降，引流液连续培养3次阴性，引流液清亮无脓，先拔冲洗管，3日后再拔引流管。
2.患肢护理：制动。制动肢体可进行肌肉等长收缩，未制动部位进行功能锻炼，以免肌肉萎缩和关节僵硬。
二、慢性血源性化脓性骨髓炎
（一）病因：大多是急性骨髓炎迁延而来，少数由低毒病菌引起，发病时即是慢性过程。
（二）病理：基本病理变化是死骨、死腔、骨性包壳、窦道及瘢痕。骨骼破坏严重可发生病理性骨折。
（三）临床表现
静止期：多无明显改变，可见患肢增粗、畸形、窦道周围皮肤色素沉着、瘢痕及窦道。
急性发作期：红肿疼痛、压痛明显，已经暂时闭合的窦道破溃，流出臭味脓液或小死骨片，可出现肌肉萎缩、病理性骨折。
（四）辅助检查
X线：骨干失去原有外形，增粗、不规则、密度不均，可见密度增高的死骨。CT可显示脓腔和小型死骨。
（五）处理原则：手术治疗为主，原则是清除死骨和炎性肉芽组织、消灭死腔和切除窦道。有死骨、死腔、窦道流脓者均应手术。慢性骨髓炎急性发作时不做病灶切除，仅脓肿切开引流。
1.清除病灶：开窗—吸脓—清死骨及炎性肉芽组织。
2.消灭死腔：①蝶形手术；②肌瓣填塞；③闭式灌洗；④抗生素骨水泥珠链填塞；⑤缺损骨修复。
（一）病因：最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌（85%）。
侵犯途径：血行是最常见的感染途径。
（二）病理①浆液性渗出期（若治疗及时关节功能可完全恢复）
②浆液纤维素渗出期（遗留不同程度的关节粘连和功能障碍）
③脓性渗出期（重度关节功能障碍）
（三）临床表现多见于体弱多病的小儿。好发于髋关节和膝关节。
1.症状：起病急骤，寒战、高热，体温可达39℃以上，谵妄昏迷、惊厥。全身中毒症状严重。病变关节处疼痛剧烈。(1)浅表关节病变:局部红、肿、热、痛明显，关节多处于半屈曲位以缓解疼痛。关节积液在膝部最为明显、浮髌实验可为阳性。(2)深部关节病变:如髋关节，因有厚实的肌肉，局部红、肿、热、压痛多不明显，但关节内旋受限，常处于屈曲、外展、外旋位。
（四）辅助检查
1.白细胞及中性粒细胞升高，血沉升高，C反应蛋白升高。2.关节腔穿刺：早期浆液性，中期混浊，后期黄白色脓液。细菌培养可见致病菌。3.X线。（五）处理原则早诊断、早治疗。1.非手术
①早期应用有效抗生素。②关节腔内注入抗生素。
③关节腔灌洗：浅表关节（膝关节）。
④患肢制动：牵引或石膏固定。
2.手术①关节镜手术
②关节切开引流术:适用于较深的大关节。
③关节矫形术：适应于关节破坏严重，功能明显受损的患者。
一、概述
有结核分支杆菌侵入骨或关节而引起的一种继发性结核病。原发病灶大多源于肺结核。好发于负重大、活动多、易损伤的部位：脊柱、膝关节、髋关节等。
发病初起为单纯滑膜结核或单纯骨结核，破坏尚不严重，此时如能及时正确治疗，关节功能不受影响。若病变恶化形成全关节结核，出现结核性浸润、肉芽增生、干酪样坏死、寒性脓肿和窦道，关节破坏严重，必定遗留各种关节功能障碍。晚期病人可发生病理性骨折或脱位。
1.症状（1）全身表现：起病缓慢，症状隐匿。低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等轻微结核中毒表现。少数起病急骤，高热，见于儿童。（2）局部表现：初期偶发关节隐痛，活动时加剧，逐渐转为持续性疼痛，儿童常有夜啼。由于髋关节和膝关节神经支配有重叠现象，因此髋关节结核也可主诉膝关节疼痛。
2.体征：
（1）关节积液、关节畸形：肿胀、积液、压痛、关节挛缩变形，畸形、功能障碍。
（2）脓肿与窦道缺乏红肿热痛的急性炎症表现，称寒性脓肿。
1.实验室检查：轻度贫血；活动期血沉加快。寒性脓肿或窦道合并化脓感染时血白细胞和中性粒细胞增高。寒性脓肿穿刺抽脓，抗酸染色可查到结核菌。C反应蛋白判定结核活动性及临床疗效。2.X线：早期影像改变不明显，一般在发病后6--8周后可见骨质疏松、关节囊肿胀、关节间隙变窄、骨质破坏等。晚期可见死骨、空洞、病理性骨折或脱位。3.CT：早期可以发现微小病变，确定软组织病变程度。
MRI检查可在炎症浸润阶段显示异常信号，有助于早期诊断。
抗结核药物治疗贯穿于整个治疗过程，在治疗中起主导地位。
非手术治疗（1）全身支持疗法：多休息，必要时卧床休息。多食水果、蔬菜，营养丰富，富维生素饮食。（2）抗结核药物：早期、适量、联合、规律、全程。不少于12个月，必要时延长至18---24个月。（3）局部制动：保持关节功能位，减轻疼痛、预防畸形、防止病理性骨折和脱位，行牵引或石膏固定和制动。小关节固定4周，大关节固定12周左右。
（4）局部注射：适用于早期单纯滑膜结核；常用异烟肼。
手术治疗（1）脓肿切开引流
（2）病灶清除术（3）其他手术：关节融合术，截骨术，关节成形术等。
二、脊柱结核发病率居全身骨与关节结核的首位，约占50%。其中椎体结核占98%。腰椎负重和活动度最大发病率最高，其次是胸椎和颈椎。
椎体结核分为以下两型：
中心型：多见于10岁以下儿童，好发于胸椎。病变由椎体中心开始，以骨质破坏为主，发展快，较短时间骨质破坏严重，呈楔形变可压迫脊髓引起截瘫。
边缘型：多见于成人，好发于腰椎。以溶骨破坏为主，椎间盘破坏是本型的特征。（1）椎旁脓肿：以椎体两侧和前方多见。
（2）流注脓肿：通过筋膜间隙流向较远部位，称为流注脓肿。如下胸椎和腰椎病变椎旁脓肿穿破骨膜后，集聚在腰大肌鞘内形成腰大肌脓肿，可流注到髂窝、腰三角、腹股沟部、股骨小转子、甚至腘窝。颈椎形成咽后壁脓肿，可流注到锁骨上窝和咽后壁。
1.全身表现：起病缓慢，低热，盗汗、疲倦、消瘦、食欲不振等结核中毒表现。2.局部表现1）疼痛：初起不重，活动、劳累、咳嗽、喷嚏疼痛加重，休息减轻。可出现放射痛，颈椎结核可放射到枕后或上肢，胸椎结核背部疼痛，可放射到腹部，腰椎结核放射到下肢。2）特殊姿势：颈椎结核斜颈、头前倾、以双手托腮；胸椎结核脊柱后凸；腰椎结核腰部僵硬，双手扶腰，拾物时挺腰姿势下蹲，称为拾物试验阳性。3）畸形：脊椎后凸、侧凸畸形，腰椎生理前凸消失，胸椎后凸严重可驼背。4）寒性脓肿和窦道5）截瘫
1.X线检查：主要表现为骨质破坏和椎间隙狭窄。2.CT检查：对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。3.MRI检查：主要用于观察脊髓受压，有早期诊断价值。
彻底清除病灶，解除神经压迫，重建脊柱稳定性，矫正脊柱畸形。
1.非手术治疗（1）全身治疗：休息、营养。（2）抗结核药物
（3）局部治疗：卧硬板床制动、固定，控制病变发展，减轻疼痛。颈椎结核可用枕颌带或颅骨牵引，胸腰椎结核用石膏背心，下腰椎结核石膏背心及腰围带一腿固定3个月。
2.手术治疗：术前4--6周规范抗结核；术中彻底清灶、解除压迫、重建脊柱稳定性；术后继续规范化抗结核治疗。
三、髋关节结核发病率占全身骨关节结核第三位。儿童多见，单侧居多。
以单纯性滑膜结核多见，其次为单纯骨结核和晚期全关节结核。单纯性骨结核好发于股骨头边缘、股骨颈和髋臼的髂骨处，骨质破坏，出现死骨，形成寒性脓肿。全关节结核，可导致病理性脱位，脓肿可流注到腹股沟内侧、臀部、盆腔内。
1.症状
（1）全身表现：起病缓慢，低热，盗汗、疲倦、消瘦、贫血、食欲不振等结核中毒表现。（2）局部表现：患侧髋部疼痛，活动加重，休息减轻，重者跛行。主诉同侧膝关节内侧疼痛，患儿常有夜啼。
2.体征
（1）压痛
（2）窦道形成
（3）畸形
（4）跛行
（5）特殊体征
①“4”字试验阳性：检查髋部的屈曲、外展、外旋运动；检查方法是病人仰卧，患侧下肢屈曲，将外踝搭在对侧髌骨上，检查者用手下压患侧膝部，因疼痛膝部不能接触床面为阳性。
②髋关节过伸试验阳性：用于检查儿童早期髋关节结核。患儿俯卧位，检查者一手按骨盆，一手握住踝部提起下肢，可发现患肢后伸时有抗拒感。
③托马斯征阳性（Thomas征），又称为髋屈曲畸形试验，检查髋关节有无屈曲畸形；检查方法是病人仰卧，检查者将病人健侧髋膝屈曲，使膝部尽量贴近前胸，患侧下肢不能伸直为阳性。
1.X线检查：早期病变可见骨质疏松，关节囊肿胀；后期出现死骨、空洞、股骨头破坏或消失，病理性脱位。2.CT、MRI检查；可早期发生微小病变，MRI可显示骨内炎性浸润。
1.非手术治疗：同“概述”
2.手术治疗：
（1）单纯滑膜结核：关节内注射抗结核药物，滑膜切除，术后皮牵引和丁字鞋功能位固定3周，以维持关节功能。
（2）单纯骨结核：尽早病灶清除术。
（3）全关节结核：尽早手术，挽救关节功能。
四、膝关节结核发病率占骨关节结核的第二位，主要与膝关节滑膜面积大、松质骨丰富、负重大、活动多、易损伤有关。儿童及青少年高发。膝关节滑膜结核发病率最高，以炎性浸润和渗出为主，表现为肿胀和积液；进一步发展，形成全关节结核。至后期出现寒性脓肿，破溃后成为窦道，经久不愈。可发生病理性关节脱位。病变静止后，可成为纤维性或骨性强直。
症状：全关节结核可剧烈疼痛，特别是活动后加重，膝部广泛压痛。膝关节结核全身结核症状轻。
体征
（1）压痛
（2）肿胀
（3）跛行
（4）寒性脓肿和窦道
（5）畸形：膝部肿胀，由于消瘦和肌肉萎缩，细细的下肢，加上肿胀粗大的膝关节，有“鹤膝”之称。
影像学检查
（1）X线检查：早期滑膜结核时X线片上仅可见髌上囊肿胀，局限性骨质疏松。单纯骨结核病变位于中心者，呈磨砂玻璃样改变，可有空洞和死骨。病期长者关节间隙变窄，边缘性骨腐蚀。后期关节间隙消失，关节半脱位等。（2）MRI检查具有早期诊断价值。
关节镜检查：对早期滑膜结核有重要的诊断价值，同时可取病理及镜下滑膜切除术。
非手术治疗：支持治疗；抗结核药物；局部制动；关节穿刺（抽出渗液注入抗结核药物）。
手术治疗：滑膜切除术（适于单纯滑膜结核）；结核病灶清除术（适于保守治疗无效的单纯骨结核）；关节融合术（15岁以上关节破坏严重并有畸形的病人）。
抗结核药物不良反应:“以（乙）后一（异）周练（链）听力，利（利）肝安（胺）胃肠。”
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