语音文字稿
PART2洞悉人本位医疗
医疗由五个部分组成：诊断、治疗、护理、康复和服务。
人本位医疗同样如此，只是具体内容与病本位或利本位医疗明显有别。首先，依靠证据实施诊断，这是针对利本位医疗而提出，后者的诊断忽视证据，抑或证据不充分、不完整。其次，治疗强调有效和身心伤害最小化，它仍针对利本位医疗，后者治疗不仅不推崇身心伤害最小化，反而扩大化；治疗非有效而是基本无效。第三，人本位医疗的护理为“确保医疗安全的整体护理”，这是针对病本位医疗而提出，后者的护理内容单一，仅注重治疗处置和晚期观察，难以确保医疗安全。第四，人本位医疗的康复旨在实现“疗效和安全最大化”，这还是针对病本位医疗漠视康复而提出。第五，人本位医疗的服务是“以病人的感受为主导”，虽然利本位医疗同样提及服务，但不是从病人的角度，而是基于健康人的感受。
第一章诊断：用证据说话
◎诊断的定义与内涵
所谓诊断，即由医生等专业人员根据病症、病史或医疗测试结果等证据，对人体生理或精神疾病，以及病理原因所作的判断。它是医疗过程的第一个环节。医生给病人施治，首先要有正确的诊断。如何做到诊断正确呢？根据定义可以看到，就是要掌握病人的病症、过往病史，以及目前疾病状况的科学检查结果等证据。
很多医生觉得，做到确切诊断特别难。
的确如此，该环节最有可能出现误差。不过反过来讲，只要医生拿到有力的证据，诊断即刻变得简单。可事实表明，由于受到利本位医疗的影响，目前我国的医疗行为中，诊断证据缺失的情况颇为严重。
概括起来讲，证据、诊断和治疗三者间的逻辑关系为：证据是否充分，决定诊断是否正确和及时，又决定治疗的过程和结果。接下来要思考问题的是，怎样的证据才能确保诊断及时和正确？
◎证据的要求
◇真实
有一次，医院管理咨询，正好碰到一起医疗纠纷。经过打听，原来是一位老工人来做尿检，结果显示淋球菌感染，也就是常说的性病。一听结果，老人着急了，怎么会有性病呢？后来医生还是把这个诊断写入病历本，要求他按照性病进行治疗。回家之后，老人的老伴得悉此事，立即与他翻脸，还闹离婚。
逼于无奈，老人只好医院检查。反复化验结果证明，根本没有任何感染。
出现这样一次纷争，根医院拿出的检查证据不真实，进而导致误诊。由此可见，如果诊断证据失真，并且按照错误的证据治疗，必然会导致误诊误治，不但无法治愈疾病，反而引发一连串不良的社会影响，同时浪费患者的治疗费用。甚至更为严重的是，药物的副作用会给患者的身心健康带来伤害。若是如此，治疗能有效吗？病情能好得快吗？能不招致医疗纠纷吗？
◇全面
证据的第二个要求是“全面”。
某次医院的急诊室查房，看到一个病人躺着输液，满脸通红，眉头紧锁。我问他哪里不舒服，他说头疼，接着我向医生了解该患者所患何病，医生称“诊断为冠心病，已经用硝酸甘油治疗了三个小时”。看到病人没有丝毫好转的迹象，我说“既然患者诊断为冠心病，有查过心电图吗”，得到的答案是“否”。
医生马上补充解释：“病人自己说以前曾患冠心病，而且此次就医时感到左胸前区闷痛”。
听到此处，我立即回应：“即便患者的疾病就是冠心病，不做心电图怎么知道冠心病发展到何种程度。若检查心电图ST段没有变化，选择的是一种治疗方法；ST段下降两三个格，又是另外一种治疗方法；已经出现大Q波，还会是另一种治疗方法。总之，同属冠心病，不同程度的病变应该用不同的治疗方法才会有效，否则会出人命。况且，左胸前区闷痛不一定就是冠心病，也可能是肋软骨炎或者神经官能症。不进一步检查取得证据就鉴别诊断，必然会大幅增加误诊误治的可能。”
该医生继续辩解：“病人不愿意做心电图”。眼看医生如此，我决定用行动推翻他的理由。于是把刚才跟医生进行的分析通俗易懂地告诉患者和家属。果然不出所料，患者马上选择做心电图检查。
后来的检查结果显示，病人的心电图正常。然后我解开患者的衣扣，发现胸骨左缘第二肋间处肿胀，用手一按，病人连说“就是这里”。显然，这是典型的肋软骨炎。至此，我们已然非常清楚，病人使用三个小时的硝酸甘油为何没有产生效果——这种药物治疗不了肋软骨炎。因为医生误诊，不但消除不了原来的病症，反而因为药物的副作用引起新的问题：患者脑动脉扩张导致头疼，面动脉扩展导致满面通红。
该案例中的病人出现不适，说到底是由于医生用于诊断的证据不全面。当心电图检查结果出来后，证据齐全，诊断随之明确，转而烤电治疗。两个小时后，当我再次路过急诊室，该病人医院。不难看出，证据不全时作出诊断，并据此实施治疗，误诊误治的可能性提高，医疗风险增大。
◇及时
证据掌握得越及时，正确的诊断就越早，治疗也越有效。
医院的神经内科，一个病人躺在床上，但外表看上去与正常人无异。出于好奇，我向医生打听他的患病情况。回答着实让我吃了一惊：患者得的是脑血栓，而且是五个小时前刚刚患的病。
我走到病人床前，与患者掰手腕测试他的肌肉力量，与常人无别，下肢力量也很强。而且患者的嘴不歪，说话声音洪亮，下地走路正常。短短五个小时把一个脑血栓病人治疗到如此程度，确实难以置信！
我立即向医生询问原委，谜团解开，原来正是因为医生及时掌握了证据。
事情是这样，医院看望住院的老伴时，突然在病房犯脑血栓，当即倒地不起。值班护士马上通知神经内科，医生过来一看，怀疑是脑血栓，立即拨打两个一个打给CT室，要求他们打开绿色通道，准备接待CT检查；另一个打给导管室，为颈动脉造影做准备。很快，CT结果拿到，的确是脑血栓。然后迅速进导管室，在颈动脉穿刺，插进一根管子，通过透视找到堵点，用溶栓药一冲，即刻疏通。
据参与治疗的医生介绍，该患者从晕倒到脑血栓被冲开，总共只耗费57分钟。业内人士都知道，血栓的时间稍久便会机化，注定难以冲开，此块脑组织由于缺氧而永久性坏死，患者恢复自然变慢，甚至可能永久无法康复。但是此次治疗，由于发现得早，随后及时解除了缺氧状态，恢复速度当然加快。
此次治疗得以如此迅速成功，并非医生掌握了新技术，关键还在于及时发现了病变的证据。
◇量化
量化证据的最大好处，是能够清晰看到病情的状态和变化趋势。
如患者的体温是36℃，不应表述为模糊的“正常”。事实上，体温36.5℃属于正常，36.8℃也属于正常，可是从36.5℃上升到36.8℃，尽管体温仍属正常，但其变化反映出的可能是不正常的病情趋势。另外，也不能将37.3℃以上的体温笼统地称为“发烧”，37.8℃和40.3℃都是发烧，严重程度显然不同，治疗手段也各异。
所以，医护人员获取病人的疾病证据，务必尽可能做到量化。
问题是有的证据可以量化，有的证据确实难以量化。如病人的表情，开心抑或痛苦，很难用直观的数字描述。尽管如此，我们亦不主张抽象地用“痛苦”或“正常”指代表情。同样是表情痛苦，程度仍有差别，眉头紧锁是一种痛苦程度，掉眼泪又是另外一种更深程度的痛苦。遇到类似情况该怎么办？
还是要想方设法将之量化。具体做法，后文再述。
◇动态
动态，亦为证据的一项要求，而且量化是动态的前提。
以产科为例。当产妇生完孩子，常有产后大出血的并发症。万一遇到此事，护士务必随时掌握产妇的出血情况，且不能只对氨基苯甲酸白癜风怎么治愈
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