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儿童剧烈瘙痒湿疹样损害，请考虑这个病

特应性皮炎（AD）是一种慢性反复发作的炎症性皮肤病，以剧烈瘙痒和湿疹样损害为主要特征，好发于儿童，大多数婴儿期发病，患儿往往有特应性素质。特应性体质主要是指个人或家属有过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和（或）AD史以及IgE显著升高。AD、过敏性哮喘和过敏性鼻炎被称为儿童特应性三联征，三联征中AD发病年龄最早，因此在儿童期的发病率要远高于成年期。与成人期AD相比，婴幼儿期AD无论在皮损分布、皮损类型、用药选择、护理与预防等方面均有明显不同。为规范我国儿童AD的临床诊疗，中华医学会皮肤性病学分会儿童皮肤病学组组织国内儿童AD诊疗专家依据国内外AD指南以及长期积累的临床经验，针对我国临床诊疗特点制定中国0~18岁儿童AD的诊疗共识。

本共识涵盖流行病学，病因与发病机制，临床表现，诊断、鉴别诊断和临床评估、健康教育、治疗策略等内容，本文仅就部分临床表现和治疗策略等内容进行阐述，感兴趣读者可订阅中华皮肤科杂志年11期。

表1中国儿童特应性皮炎（AD）患者不典型临床表现及其发生率和临床意义

临床表现

发生率(%)

临床意义

毛周隆起

59.6

亚洲人多见，本质为湿疹表现，多位于躯干部［28］

眼睑湿疹

50.0

下眼睑更常见，与吸入性变应原过敏有关

耳廓/耳后/鼻孔下裂隙

47.3

有诊断提示价值

口角唇炎

26.1

特征性表现，儿童期和冬季多见

外阴湿疹

8.6

有时是儿童期AD的唯一表现，应与尿布皮炎鉴别

乳头湿疹

7.1

AD可靠的诊断指标

指尖湿疹/特应性冬季足

2.8

学龄期儿童常见，可以是AD唯一表现

白色糠疹

2.5

通常是AD的轻微表现［28］

钱币样湿疹

1.1

冬季好发，在儿童往往有诊断价值

甲沟湿疹

1.3

与皮肤干燥和过度洗涤有关

痒疹

1.0

儿童少见

丘疹性苔藓样疹

1.2

春夏季好发

红皮病

1.0

婴幼儿应排除代谢性、免疫缺陷疾病以及肿瘤等

注：数据来源于国内一项对例特应性皮炎患者的临床体征研究[29]

表2中国儿童特应性皮炎患者的特应性标志及其发生率和临床意义

临床表现

发生率(%)

临床意义

干皮症

79.2

全身性或局限性，受季节、皮肤护理因素影响

Hertoghe征

39.0

搔抓摩擦所致

掌纹征

15.0

与FLG基因突变相关［30］

白色划痕

6.4

是干性皮肤的表现，婴儿早期无

慢性头皮脱屑

6.4

在婴幼儿有重要诊断价值

眶下皱褶（Dennie?Morgan征）

4.2

也可见于无皮疹的特应性呼吸道疾病患儿

眶周色素沉着

3.2

眼下方更显著，可能与特应性呼吸道疾病有关

毛发苔藓

2.1

学龄期儿童多见

注：数据来源于国内一项对例特应性皮炎患者的临床体征研究[29]

治疗策略1.寻找病因和诱发加重因素：

①食物，主要通过详细询问病史、过敏原检测、饮食回避和激发试验来针对性回避过敏原，并注意保障营养；

②汗液刺激，是重要的诱发因素，因此患儿应勤洗澡，去除汗液的同时，减少皮肤表面变应原和微生物的刺激；

③物理刺激，包括衣物、空气干燥、护理用品等；

④环境因素，包括特定季节的吸入性变应原、有机溶剂如甲苯等；

⑤感染因素，发生细菌/真菌感染时，在明确感染后应针对性治疗；正常清洁皮肤可减少微生物定植，应避免预防性使用抗生素；

⑥情绪，缓解压力、紧张等不良情绪；

⑦搔抓，避免搔抓，打断"瘙痒-搔抓-瘙痒加重"的恶性循环。

2.基础治疗：

即修复皮肤屏障和保湿，①清洁和沐浴：盆浴更佳，水温32~37℃，时间5min，最后2min可加用润肤油；继发细菌感染时要仔细去除痂皮，使用无刺激和低致敏性清洁剂，可含抗菌成分；可在盆浴时加入次氯酸钠，抑制细菌活性，缓解AD引起的瘙痒；

②润肤剂：是维持期治疗的主要手段，应做到足量和多次，每日至少使用2次；有报道，含花生或燕麦成分的润肤剂可能会增加部分患者的致敏风险；当发生感染时，单独使用润肤剂而无有效的抗炎治疗，将显著增加发生播散性细菌和病毒感染的风险，应当注意。此外，新生儿期应尽早外用保湿剂，可减少和推迟AD的发生。

3.外用治疗：

外用糖皮质激素（TCS）：

目前仍是治疗和控制各期AD的一线药物，TCS治疗儿童AD应注意的事项包括：①根据年龄、病情严重程度、部位和皮损类型选择不同强度和剂型；②尽可能选择中、弱效TCS，尤其是薄嫩部位应避免使用强效TCS；③面颈部易吸收TCS，故应短期使用，并逐步减量或与外用钙调神经磷酸酶抑制剂交替使用；④皮损控制后，可采用"主动维持疗法"，即在既往皮损部位和新发皮疹部位每周使用2次TCS，可推迟AD的复发时间和减少复发次数，并减少TCS的用量；⑤皮损范围特别广泛时，应以系统用药控制为主；⑥注意TCS的不良反应：皮肤萎缩、多毛、色素减退、继发或加重感染等。

外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）：

是治疗和控制各期AD的二线药物，是其他治疗疗效不佳或出现不良反应时的选择，但在某些特殊部位，如面部、皱褶处，也可考虑作为一线治疗。目前主要的药物有1%吡美莫司乳膏和0.03%及0.1%他克莫司乳膏，吡美莫司乳膏多用于轻中度AD，他克莫司乳膏多用于中重度AD。Meta分析显示，1%吡美莫司乳膏与0.03%及0.1%他克莫司乳膏相比，治疗AD的整体疗效没有差别。TCI不导致皮肤萎缩，可上调皮肤屏障相关基因表达，增加皮肤含水量，减少经皮水分丢失，发挥修复皮肤屏障的作用。

TCI治疗AD注意事项：①TCI可用于AD急性期和慢性期，特别适用于TCS慎用的部位如皮肤敏感和薄嫩部位；②皮疹反复发作部位每周2次间歇使用TCI，即"主动维持治疗"，可有效预防和减少AD的复发，并减少TCI的总用量；③最常见的局部不良反应为灼烧感和局部瘙痒，但是使用数次后能获得较好的耐受性，局部先用润肤剂也可减少不良反应的发生；④用药部位不封包，注意避光。

4.系统性治疗：

抗组胺/抗炎症介质药物：

目前关于抗组胺药治疗AD的随机对照研究显示，抗组胺药对AD相关瘙痒的有效性尚不能确定。第一代抗组胺药具有镇静作用，可用于止痒，第二代还可通过抗炎症细胞因子活性而发挥效用。抗炎症介质药物包括介质阻断剂（血栓素A2、白三烯受体拮抗剂）和细胞因子抑制剂等。

抗组胺药在AD治疗中的最大优势是能缓解合并的过敏症状如过敏性哮喘、鼻结合膜炎和荨麻疹等，但是疗效的个体差异较大。可根据个体差异，综合决定是否合用抗组胺药物，根据具体情况，选用第一代或第二代抗组胺药物。英国国家卫生医疗质量标准署（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence）制定的有关0~12岁AD患者的治疗指南指出：严重AD患者或伴有严重瘙痒或荨麻疹的患者可给予二代抗组胺药；6个月的急性发作期患儿，如果患儿伴有严重睡眠障碍可给予一代抗组胺药。抗组胺药整体安全性高，但儿童需注意预防中枢神经系统的不良反应，尤其是抽搐。

抗微生物治疗：

①抗细菌治疗，在没有明显继发感染征象时口服抗生素无效，在有明确细菌感染时，短期使用系统性抗生素治疗有效；TCS或TCI能减少AD患者金黄色葡萄球菌的定植率；长期外用抗生素可能导致耐药和过敏的发生；

②抗病毒治疗，重症未控制的AD、血清IgE水平升高和AD早期发病是发生病毒感染的危险因素，而规范外用糖皮质激素不是发生病毒感染的危险因素；发生疱疹性湿疹时应积极给予抗病毒治疗如阿昔洛韦、伐昔洛韦等。

糖皮质激素与免疫抑制剂：

在儿童AD的治疗中，系统应用糖皮质激素风险效益比高，儿童应格外慎重和反复评估。免疫抑制剂如环孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯以及甲氨蝶呤等治疗儿童或青少年AD均属于超药物适应证范围，因此要反复评估风险效益比，慎重使用。

光疗：

是AD的二线治疗，注意全身光疗不适用于年龄12岁的儿童，并且不能用于AD急性期。光疗主要用于治疗慢性、瘙痒性和肥厚皮损。

生物制剂：

治疗AD疗效不确定，有潜在不良反应，价格昂贵，在没有足够循证医学证据支持婴幼儿AD使用前，暂不推荐儿童使用。

变应原特异性免疫治疗（ASIT）：

对于合适的高致敏状态的AD患者有一定疗效，目前最为有效的是尘螨变应原的免疫治疗。对于合并过敏性鼻结合膜炎、轻度过敏性支气管哮喘的AD患儿可考虑ASIT治疗。

中医中药：